Pièges d'une suppression prolongée de l'acide par les inhibiteurs de la pompe à protons

La revue résume les dernières données publiées sur les effets indésirables attendus et nouveaux et inattendus des inhibiteurs de la pompe à protons et les interactions médicamenteuses les plus importantes au niveau de l'absorption / métabolisme..

Cette revue résume la littérature récente sur les effets secondaires potentiels attendus et nouveaux et inattendus des inhibiteurs de la pompe à protons et les interactions médicament-absorption / métabolisme les plus importantes.

Les maladies acido-dépendantes représentent un grand groupe de souffrances, nécessitant souvent un traitement suppresseur d'acide à vie. Du point de vue de la pathogenèse, de l'efficacité et de l'innocuité prévues, une classe de médicaments appelés «pompe à protons ou inhibiteurs de pompe» (IPP) est un choix rationnel pour le traitement à long terme du reflux gastro-œsophagien, du syndrome de la douleur épigastrique, de la prévention de la gastropathie AINS, du traitement du syndrome de Zollinger-Ellison. Dans le système international anatomo-thérapeutique-chimique de classification des médicaments (ATX), ce groupe de médicaments a le code A02BC et est inclus dans la section A02B "Médicaments anti-ulcéreux et médicaments pour le traitement du reflux gastro-œsophagien" [1]. En Fédération de Russie, 5 médicaments sont enregistrés: l'oméprazole, le lansoprazole, le pantoprazole, le rabéprazole et l'ésoméprazole [2].

Les IPP sont parmi les médicaments les plus couramment prescrits. Ainsi, en 2009, environ 21 millions de personnes aux États-Unis ont contracté des IST. La plupart des patients ont été traités par PPI pendant plus de 180 jours [3]. Les résultats des études cliniques ont confirmé leur bonne tolérabilité. Dans le cadre des expériences, une large gamme thérapeutique d'IPP a été prouvée. Ainsi, des doses orales uniques d'oméprazole allant jusqu'à 400 mg n'ont pas provoqué de symptômes graves. Lors de la prise de 560 mg d'oméprazole chez l'adulte, une intoxication modérée a été notée. Une administration orale unique d'ésoméprazole à une dose de 80 mg n'a pas provoqué de symptômes. L'augmentation de la dose à 280 mg s'est accompagnée d'une faiblesse générale et des symptômes du tractus gastro-intestinal. La dose quotidienne maximale de rabéprazole, prise intentionnellement, était de 160 mg avec des événements indésirables minimes qui n'ont pas nécessité de traitement [2].

Comme d'autres médicaments, les IPP ne sont pas sans effets secondaires. Un effet secondaire est toute réaction du corps qui se produit en relation avec l'utilisation d'un médicament aux doses recommandées par les instructions d'utilisation [4]. Au cours des essais cliniques, des effets indésirables indésirables non spécifiques, légers ou modérés, transitoires, ont été enregistrés. Le plus souvent (noté de ≥ 1/100 à

N.V. Zakharova, docteur en sciences médicales, professeur

GBOU VPO SZGMU eux. I.I. Mechnikov Ministère de la Santé de la Fédération de Russie, Saint-Pétersbourg

Les inhibiteurs de la pompe à protons. Liste des médicaments, qu'est-ce que c'est, mécanisme d'action

Il existe un certain nombre de médicaments qui figurent dans le top 10 des médicaments recommandés dans le traitement du reflux acide, de l'ulcère gastro-duodénal et de l'indigestion. Il s'agit notamment des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Ils aident à réduire la quantité d'acide chlorhydrique dans le suc gastrique. Environ 15 millions de personnes les utilisent chaque année dans le pays.

La liste des médicaments comprend 5 groupes d'IPP:

  • Lansoprazole.
  • Rabéprazole.
  • Pantoprazole.
  • Esoméprazole.
  • Oméprazole.
  • Dexlansoprazole.

Leur tâche principale est le maintien d'un bon degré d'acidité dans le corps. Plus l'acidité se stabilise tôt, plus tôt un résultat positif du traitement se produit. Donc, pour se débarrasser du symptôme de l'œsophagite par reflux, le pH du suc gastrique doit être d'au moins 4 unités de pH.

Lors de la destruction d'Helicobacter pylori, le pH doit être de 5. En cas de dyspepsie fonctionnelle, l'acidité doit être maintenue pendant au moins 3. Ces valeurs doivent être maintenues pendant 16 heures par jour. Ainsi, chaque maladie acido-dépendante a son propre point critique de pH.

Les inhibiteurs de la pompe à protons. Mécanisme d'action

IPP s'applique:

  • Pour le traitement des ulcères gastriques, des ulcères duodénaux.
  • Afin de réduire le reflux acide, qui peut provoquer des brûlures d'estomac ou une inflammation de l'œsophage (œsophagite).
  • Comme l'une des étapes du traitement de Helicobacter pylori, un microbe trouvé dans l'estomac qui provoque un ulcère.
  • Pour prévenir et traiter les ulcères provoqués par les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les AINS.
  • Dans le traitement du gastrinome pancréatique (syndrome de Zollinger-Ellison).
  • En cas de saignement du tractus gastro-intestinal supérieur.

Classification

L'estomac produit constamment de l'acide chlorhydrique, qui aide à digérer les aliments et à supprimer les germes et les bactéries. Cet acide provoque la corrosion, donc le corps crée une barrière muqueuse naturelle qui protège la muqueuse gastrique de l'érosion.

Chez certaines personnes, cette barrière se brise et l'acide nuit à l'estomac, provoquant un ulcère. Dans d'autres cas, il peut y avoir des problèmes avec la bande musculaire dans la partie supérieure de l'estomac (sphincter), qui maintient l'estomac bien fermé. Dans ce cas, l'acide est projeté dans l'estomac, l'irritant. C'est ce qu'on appelle le «reflux acide», qui peut provoquer des brûlures d'estomac ou une inflammation de l'œsophage..

Les inhibiteurs de la pompe à protons arrêtent l'action des cellules de la muqueuse gastrique qui produisent trop d'acide. Ce nom leur a été donné car ils agissent en bloquant (inhibant) un système chimique appelé le système enzymatique de l'adénosine triphosphatase hydrogène-potassium ou la «pompe à protons».

Les inhibiteurs de la pompe à protons (une liste de médicaments contenant des bloqueurs est présentée ci-dessous) sont de puissants médicaments anti-acides. Les médicaments IPP visent le travail des pompes à protons dans l'estomac. Le terme "pompe à protons" signifie un processus complexe dans lequel l'hydrogène est transporté et l'acide chlorhydrique est créé.

L'acide est produit dans l'estomac, pour lequel les cellules pariétales ou gastriques sécrètent des ions potassium et chlore. Par la suite, les ions potassium sont remplacés par des protons d'hydrogène. L'ensemble du processus se déroule à l'aide de l'enzyme H + / K + - ATPase.

L'IPP crée une liaison chimique avec l'enzyme, la pompe à protons, qui transporte l'hydrogène. Le résultat des liaisons covalentes est le blocage de la sécrétion d'acide chlorhydrique. Ainsi, les IPP fonctionnent en bloquant irréversiblement l'enzyme H + / K + ATPase ou la pompe à protons gastrique.

Les inhibiteurs de la pompe à protons devraient être bénéfiques s'ils sont utilisés..

Pour cela, les caractéristiques des médicaments doivent être prises en compte:

  1. Pour les activer dans le corps, il faut un environnement acide. Dans le suc gastrique, l'acidité ne doit pas être supérieure à 4. Par conséquent, ils sont inutiles à prendre avec d'autres médicaments antisécrétoires, notamment: antiacides, bloqueurs d'histamine-2, médicaments M-anticholinergiques.
  2. Les médicaments IPP affectent les propriétés d'absorption de certains médicaments. Ainsi, ils accélèrent le processus d'absorption des antibiotiques du groupe macrolide, de la digoxine et des préparations de fer. L'ampicilline, le kétoconazole, au contraire, sont absorbés beaucoup plus longtemps.
  3. Tous les médicaments IPP bloquent la sensation de brûlures d'estomac. Mais cela ne signifie pas que lorsque cela apparaît, vous ne devez prendre que ces médicaments. Les brûlures d'estomac peuvent être un signe de malignité. Et les médicaments NPP masquent les symptômes de nombreuses maladies, rendent le diagnostic difficile.
  4. Les pompes à protons ne se limitent pas seulement à l'estomac, elles sont présentes dans presque toutes les cellules du corps, jouent un rôle important dans le transport de diverses substances dans le corps. Bien que les inhibiteurs de la pompe à protons soient conçus pour interagir spécifiquement avec la pompe hydrogène-potassium dans les cellules pariétales de l'estomac, des études montrent qu'ils ont probablement une capacité de liaison non spécifique. Leur structure chimique leur permet de se lier à d'autres pompes à protons. Par conséquent, une consommation incontrôlée de médicaments peut endommager le cœur, le cerveau, les reins et les intestins..

Les inhibiteurs de la pompe à protons (la liste des médicaments des principaux groupes actifs est présentée dans le tableau) sont nécessaires dans le traitement des maladies acido-dépendantes:

Groupes de médicaments, doses recommandéesCaractéristiques d'utilisationEffets secondairesRelation avec d'autres médicaments
Oméprazole

Dose maximale 40 mg

Lors de la prise de la première dose du médicament, la biodisponibilité n'est que de 35%, et seulement au troisième jour atteint 65%.

Pour le traitement des maladies causées par Helicobacter pylori, il est utilisé simultanément avec un antibiotique.

Tous les effets secondaires sont réversibles, principalement liés à l'activité du tube digestif: constipation, diarrhée, bouche sèche, changements de goût, dans d'autres systèmes de vie, il y a des effets secondaires, mais rares.Les médicaments à base d'oméprazole affectent le temps d'absorption de tout médicament dont la biodisponibilité dépend complètement de l'acidité du milieu, en la diminuant ou en l'augmentant.
Pantoprazole

20-40 mg 2 fois / jour

La durée du traitement est de 7 à 14 jours, à prendre avant le dîner, le petit déjeuner ou avec de la nourriture.Il y a souvent de la diarrhée, des nausées, de la constipation, n'affecte pas la motilité du tractus gastro-intestinal, rarement du système nerveux central, mais une faiblesse, une dépression, des étourdissements sont possibles, une éruption cutanée, des démangeaisons et une hyperémie cutanée peuvent apparaître.Réduit l'absorption de médicaments dont la biodisponibilité dépend entièrement du pH de l'estomac, réduit la sensibilité des agents pathogènes aux antibiotiques.
Lansoprazole

Pris deux fois par jour, maximum 30 mg

Le taux de pénétration est beaucoup plus élevé le matin de l'accueil par rapport au soir.

L'effet des médicaments augmente s'ils sont pris deux fois par jour. L'effet est accru si le médicament est pris avec du lait..

Il y a rarement des phénomènes: pharyngite, toux.

Plus fréquents: perte d'appétit, nausées, vomissements, constipation, augmentation de la bilirubine dans le sang.

Les réactions allergiques apparaissent parfois sous la forme d'une éruption cutanée, d'un érythème.

Les antiacides réduisent l'absorption des médicaments avec le lansoprazole, il y a un ralentissement de l'action de médicaments tels que le phénazépam, le diazépam, réduit la clairance de la théophylline.
Rabéprazole

Il est pris 2 fois par jour, la dose maximale de 20 mg

La dose divisée réduit l'acidité de 2 fois, la prise de nourriture et le médicament n'affectent pas l'activité, mais le rabéprazole est plus souvent prescrit pour la prise le matin, pendant 30 minutes. avant les repas.Souvent: douleurs abdominales, flatulences, bouche sèche,

du système nerveux central: maux de tête, nervosité, insomnie.

Rarement: toux, inflammation des voies respiratoires supérieures, réactions allergiques.

Il n'interagit pas avec les antiacides sous forme liquide, compatible avec la warfarine, la théophylline, la phénytoïne, le diazépam.
Esoméprazole

20-40 mg une fois par jour

Le médicament commence dans l'heure qui suit l'administration, l'effet thérapeutique se produit après 8 semaines de traitement.L'urticaire, la dermatite, les flatulences, les nausées et la bouche sèche sont possibles. Moins fréquemment: somnolence, insomnie, anxiété.

Tous les effets secondaires ne dépendent pas de la dose prise..

Les médicaments de ce groupe affectent de nombreux médicaments, ralentissant ou accélérant leur absorption, modifiant le temps de coagulation, augmentant la proportion de certaines substances dans le plasma sanguin.
Déclansoprazole

La dose recommandée de 30 mg une fois par jour

Il est pris quel que soit le repas.

Il se distingue des autres médicaments par une longue phase d'absorption et, par conséquent, un effet antisécrétoire de longue durée, un pH de plus de 4 unités est maintenu jusqu'à 16 heures / jour.

Les effets secondaires de tous les organes du système humain sont possibles. Sur cette base, les doses sont strictement ajustées par le médecin.L'utilisation conjointe de médicaments dont la biodisponibilité dépend du pH de l'estomac affecte le moment de leur absorption.

Pour se débarrasser de la bactérie Helicobacter pylori du tube digestif, les médicaments du groupe IPP sont utilisés en association avec des antibiotiques:

  • Oméprazole + métronidazole ou amoxicilline.
  • Lansoprozole + métronidazole, clarithromycine ou amoxicilline.
  • Esoméprazole + clarithromycine ou amoxicilline.

Top 10 des médicaments de la pharmacie

Les médecins prescrivent des médicaments qui réduisent la sécrétion d'acide chlorhydrique à des fins thérapeutiques et préventives. Les médicaments liés à l'IPP qui ont la même substance active peuvent être en vente libre ou sur ordonnance.

Les inhibiteurs de la pompe à protons (la liste des médicaments les plus recommandés par les médecins, présentée ci-dessous) sont disponibles en vente libre, généralement pris dans les deux semaines. L'exception est le médicament Controlok, qui est pris pendant 4 semaines, et l'intervalle entre les cours est de 4 mois.

En l'absence d'effet positif après une prise de 3 jours de médicaments en vente libre, vous devriez consulter un médecin.

Omeprazole-teva

La substance active est l'oméprazole. Présenté sous forme de gélules contenant 10, 20 et 30 mg de la substance oméprazole.

Attribuer pour les maladies:

  • Ulcère gastro-intestinal, ulcère duodénal: 20 mg / jour. La durée du traitement est de 4 à 8 semaines.
  • Comme prophylactique, 10 à 20 mg / jour est recommandé, le cours passe à 26 semaines.

L'administration simultanée avec d'autres médicaments affecte leur absorption. Omeprazole-Teva contient du sodium, qui devrait être envisagé pour les personnes suivant un régime à teneur en sodium contrôlée.

Le prix du médicament est de 80 roubles. pour 28 gélules, ce qui est l'un des avantages du médicament.

La substance active est l'oméprazole. Omez est l'un des médicaments en vente libre à faible coût. Disponible en capsules de 10, 20, 30 mg. L'effet thérapeutique se produit rapidement, dans les 30 minutes. après administration, la durée de l'effet n'est pas inférieure à un jour. Les gélules sont prises avant les repas avec une petite quantité d'eau..

Indications d'admission:

  • Ulcères avec une étiologie stressante lors d'une exacerbation causée par des AINS: 20 mg recommandés par jour pendant un mois.
  • Ulcère œsophagien érosif et gastro-duodénal, œsophagite par reflux (RGO): 1-2 gélules / jour, cure - 2 mois.
  • Dans le traitement du syndrome de Zollinger-Ellison, 3 capsules sont prescrites par jour.
  • La destruction d'une infection bactérienne d'Helicobacter pylori implique un traitement de 7 jours. Apport quotidien de 1 capsule.

La préparation se présente sous forme de gélules transparentes contenant 20 mg de substance active et de gélules blanches dures contenant 10 mg de substance.

Pendant la lactation, avec saignement gastro-intestinal, perforation de l'estomac, enfance, le médicament est contre-indiqué. Il est inacceptable d'utiliser à des doses élevées, car de nombreux effets secondaires se manifestent: nausées, maux de tête, surexcitation.

  • Prix ​​de 160 à 250 roubles.
  • Avantages: rentabilité, accueil pendant la gestation.
  • Inconvénients: l'impossibilité d'une administration simultanée avec des agents antifongiques.

Gastrozole

Il est produit en comprimés de 20 mg. Ingrédient actif principal: oméprazole. L'effet après l'administration est atteint après 1-2 heures, et après 24 heures, la sécrétion d'acide chlorhydrique est réduite de 50%.

L'accueil se fait le matin, avant ou pendant les repas, les gélules sont prises entières, sans mastication, avec un peu d'eau.

Augmente le pH de l'estomac, par conséquent, il peut réduire l'absorption des préparations contenant des sels de fer, réduire l'effet des coagulants indirects et du diazépam.

Avant de commencer l'utilisation, une analyse approfondie doit être effectuée pour exclure le processus malin.

Contre-indiqué pendant la grossesse, pendant l'allaitement, dans l'enfance.

Avantages du médicament: prix bas, à partir de 40 roubles., Manger n'affecte pas l'efficacité.

Lantsid

Ingrédient actif: lansoprazole. Le médicament est disponible en capsules de 15 et 30 mg.

La réception se fait une fois par jour, le matin. Lorsqu'il est utilisé pour la destruction des hélicobactéries, 2 fois / jour sont prescrits. En cas d'utilisation simultanée d'antiacides, le temps de prise des deux médicaments doit être dilué.

La récupération de l'acidité se produit dans les 4 jours suivant la fin du cours. L'utilisation simultanée avec des aliments rend difficile l'absorption du médicament, mais ne réduit pas son efficacité.

A des contre-indications: lactation, je trimestre de grossesse.

Les avantages comprennent un prix abordable: 200-300 roubles. et des effets secondaires rares.

Nexium

La substance active du médicament: l'ésoméprazole.

Disponible en granulés pour suspension, lyophilisat pour solution intraveineuse, comprimés de 20 et 40 mg. Les comprimés à 20 mg sont disponibles en vente libre.

La dose établie est de 1 fois / jour, avec des antibiotiques - 2 fois / jour. Après administration, l'action de la substance commence dans l'heure qui suit et l'effet maximal est atteint après 5 jours d'utilisation. Pendant cette période, la concentration d'acide chlorhydrique est réduite de 90%.

Les effets secondaires se produisent plus souvent dans le contexte du tractus gastro-intestinal: diarrhée, constipation, dyspepsie, flatulence. Dans le contexte d'autres systèmes vitaux, ils sont extrêmement rares, mais en cas d'utilisation prolongée, un examen médical doit être effectué.

Le prix du médicament est assez élevé: à partir de 2 mille roubles.

Esoméprazole

Ingrédient actif: Esoméprazole.

Forme posologique - comprimé 20 et 40 mg. Le médicament commence à agir 1 heure après l'administration. Avec un apport régulier, un effet positif se produit le jour 5. La concentration d'acide maximale est atteinte à moins de 90%. L'utilisation par des adolescents à partir de 12 ans est possible.

Apport quotidien - 1 comprimé une fois par jour, pendant 4 semaines. Avec le développement de l'ulcère gastro-duodénal, il est pris deux fois par jour pendant 7 jours. Les doses moyennes sont calculées par le médecin en fonction du poids corporel.

Des cas de surdosage du médicament ont été identifiés, qui se sont traduits par une faiblesse générale, des symptômes typiques du tractus gastro-intestinal: diarrhée, nausées, vomissements.

En cas d'utilisation prolongée d'ésoméprazole, l'état de santé doit être surveillé..

Il affecte de nombreux médicaments lorsqu'ils sont absorbés..

Envole

L'action du médicament est basée sur la substance rabéprazole.

Posologie en vente: 20 et 10 mg. Le second est délivré en pharmacie sans ordonnance. Le médicament est pris à 1 comprimé / jour. La réception, la nourriture n'affectent pas l'efficacité. Une réduction de 69% de la sécrétion gastrique se produit un jour après la première dose.

Les avantages incluent la possibilité de combinaison avec de nombreux médicaments, à l'exception de l'Atanazavir.

Femmes enceintes, femmes allaitantes, enfants de moins de 16 ans, le médicament est contre-indiqué. Prix ​​pariet à partir de 800 roubles.

Béret

Ingrédient actif - rabéprazole sodique.

Disponible en comprimés entériques de 10 ou 20 mg. Ils sont pris par voie orale dans leur ensemble, sans mastication, 1 fois par jour. L'évolution thérapeutique est de 6 semaines avec un ulcère anastomotique, 4 semaines avec un ulcère gastro-duodénal, 4–8 semaines avec le RGO. L'heure de la journée et la prise de nourriture sur l'absorption du médicament ne fonctionnent pas. Mais s'il est pris 1 fois par jour, il vaut mieux le faire le matin avant les repas.

Les hélicobactéries peuvent être détruites en 7 jours, en prenant 20 mg deux fois par jour.

Les effets secondaires sont les mêmes que pour tous les autres médicaments IPP.

Le rabéprazole supprime le métabolisme de la cyclosporine, ralentit l'élimination du diazépam, des anticoagulants.

Dexilant

La substance principale est le dexlansoprazole. Des capsules contenant 30 et 60 mg de la substance sont disponibles dans le commerce. Dans la capsule, vous pouvez voir plusieurs types de granules qui se dissolvent en fonction du pH de l'environnement intestinal.

Ainsi, tous les granulés ne sont pas libérés en même temps, mais leur priorité est respectée au fur et à mesure que le morceau de nourriture progresse. Cet effet affecte positivement la récupération en douceur de l'acidité. Si vous le souhaitez, avant utilisation, vous pouvez ouvrir la capsule et diluer les granulés avec de l'eau.

Symptômes secondaires: dyspepsie, flatulence. Les avantages comprennent une libération modifiée de la substance, prolongeant l'effet de la réduction de l'acidité. Le prix du médicament est de 1 000 200 à 1 900 900 roubles, ce qui dépend du nombre de capsules.

Contrôle

Principale substance active: pantoprazole. Le médicament combine qualité allemande et prix abordable. Vendu en comprimés de 20 et 40 mg. Dose en vente libre - 20 mg.

Prenez le médicament une fois par jour pour 20 mg avec une quantité suffisante d'eau. Vous ne pouvez pas prendre plus de 4 semaines sans avis médical.

L'effet après l'admission se produit dans les premiers jours, mais atteint un maximum après une semaine d'admission régulière.

Déconseillé aux enfants et adolescents de moins de 18 ans, aux femmes en lactation.

Les effets secondaires possibles sont les mêmes que dans les autres groupes d'IPP. Il est associé à tout médicament, à l'exception de l'atazanavir. Le prix du médicament: à partir de 300 roubles.

Les inhibiteurs de la pompe à protons (une liste de médicaments en vente libre est présentée ci-dessus), les formes en vente libre, contiennent une quantité réduite de la substance active et sont destinés «au traitement des brûlures d'estomac fréquentes».

Avant de commencer à prendre des IPP, il est conseillé de dire à votre médecin quels médicaments sont pris:

  • antibiotiques
  • anticoagulants:
  • médicaments contre l'asthme;
  • sédatifs;
  • anticonvulsivants;
  • tranquillisants;
  • antiulcère.

Cela aidera à éviter les effets secondaires inutiles et désagréables..

Compte tenu de toutes les caractéristiques ci-dessus des inhibiteurs de la pompe à protons, on peut conclure que le meilleur médicament pour le traitement des maladies acido-dépendantes n'existe pas. Pour la sélection et la prescription correctes de la liste complète des médicaments, il faut se fier à l'avis du médecin et à l'état de santé.

Vidéo sur l'inhibiteur de la pompe à protons

Malysheva au sujet des médicaments pour l'estomac (inhibiteurs de la pompe à protons):

Points de vue actuels sur la sécurité d'une thérapie à long terme avec des inhibiteurs de la pompe à protons

Les maladies acido-dépendantes (KZZ) sont un problème urgent pour la santé publique en raison de leur prévalence généralisée et de leur tendance à une croissance régulière, de la nécessité de prescrire un traitement suppresseur d'acide à long terme complexe et en plusieurs étapes.

Actuellement, le KZZ joue un rôle de premier plan dans la structure de la circulation adulte des maladies du système digestif. KZZ peut survenir à des âges très différents. Des conditions sévères telles que le reflux gastro-œsophagien (RGO), l'œsophagite par reflux avec érosion de la membrane muqueuse de l'œsophage, se retrouvent non seulement chez les adultes et les patients âgés, mais aussi chez les enfants de la première année de vie.

À l'heure actuelle, KZZ signifie des processus pathologiques multifactoriels chroniques qui nécessitent un traitement à long terme et augmentent la probabilité d'un traitement concomitant. Pour le traitement du KZZ, utiliser des moyens qui empêchent la formation d'acide dans l'estomac ou contribuent à sa neutralisation.

L'émergence d'inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sur le marché pharmaceutique a créé une percée révolutionnaire dans le traitement du KZZ. En effet, les IPP sont parmi les médicaments les plus couramment prescrits. Actuellement, les IPP sont représentés par des médicaments: Omeprazole, Lansoprazole, Rabeprazole, Pantoprazole, Esomeprazole, Dexlansoprazole, Dexrabeprazole. Ce dernier n'est pas autorisé à utiliser sur le territoire de la Fédération de Russie. Il existe un certain nombre d'IPP à différents stades de développement et d'essais cliniques. Les plus connus sont le ténatoprazole et l'ilaprazole, ce dernier étant déjà utilisé en Chine et en Corée du Sud..

Dans le traitement de la KZZ, le médecin est confronté à la tâche de réduire la production d'acide de l'estomac - le lien principal dans la pathogenèse de ces processus pathologiques. Dans le traitement du RGO, le syndrome de Zollinger-Ellison nécessite une suppression acide prolongée et souvent permanente.

Bien sûr, les effets positifs des IPP sont indéniables, les médicaments de ce groupe peuvent être considérés comme un outil de base dans le traitement des MCV, sont une composante essentielle du traitement d'éradication, sont utilisés pour traiter les AINS-gastropathie (lésions gastroduodénales associées à l'utilisation de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens). L'ampleur de l'utilisation et la durée d'administration des IPP soulèvent la question de leur sécurité. Le traitement à long terme de l'IPP peut provoquer un certain nombre d'effets indésirables, dont l'analyse est examinée dans l'article de revue..

Carence en magnésium

Actuellement, l'hypothèse est considérée comme un traitement prolongé des IPP peut provoquer le développement d'une hypomagnésémie. En 2006, 2 de ces cas ont été décrits pour la première fois. L'état d'hypomagnésémie a été causé par l'utilisation d'oméprazole à 20 mg pendant plus d'un an. Fait intéressant, le niveau de magnésium dans le sérum et l'urine est rapidement revenu à la normale après l'arrêt du médicament. Après la publication de cette observation, un certain nombre d'ouvrages consacrés à la relation entre l'IPP et la carence en magnésium. Le mécanisme de développement de l'hypomagnésémie n'est actuellement pas clair. Les symptômes surviennent avec une diminution du taux de magnésium dans l'urine de moins de 5 mmol / l: tétanie, arythmies, convulsions.

Aux États-Unis, une étude à grande échelle a été menée sur ce sujet. 11 490 patients ont été examinés qui ont été admis pour un traitement à l'unité de soins intensifs pour diverses raisons. Parmi eux, 3286 patients ont pris des diurétiques avec PPI pour diverses indications. Ce fait a considérablement augmenté le risque d'hypomagnésémie de 1,54 fois. Chez ceux qui n'ont pas pris de diurétiques, les niveaux de magnésium étaient conformes aux valeurs de référence..

En septembre 2014, les résultats d'une autre grande étude ont été publiés, incluant 429 patients d'un groupe d'âge plus avancé prenant des IPP pour diverses indications. Les résultats de l'étude ont révélé l'absence de toute association entre le traitement par l'IPP et l'hypomagnésémie.

Hypergastrinémie et risque de développer des tumeurs

Un autre effet indésirable attendu associé à une utilisation prolongée de PPI est l'hypergastrinémie, qui se produit en raison de la réaction des cellules G de la muqueuse gastrique pour augmenter le pH du milieu. La nature de la réaction réside dans le mécanisme de rétroaction de la régulation de la formation d'acide. Plus le pH est élevé, plus la gastrine est sécrétée, ce qui agit par la suite sur les cellules pariétales et entérochromaffines. Quels sont donc les effets de l'hypergastrinémie??

Les expériences sur les rongeurs ont montré une augmentation significative des niveaux de gastrine en raison de l'apport prolongé d'IPP et de la possibilité de développer des tumeurs carcinoïdes à partir des cellules ECL. De plus, l'hyperplasie des cellules ECL dépendait de la dose d'IPP et du sexe de l'animal. En 2012, 2 patients prenant des IPP âgés de 12 à 13 ans pour le traitement du RGO ont été décrits. Dans une étude supplémentaire, des tumeurs neuroendocrines hautement différenciées localisées dans l'estomac ont été trouvées. Il n'y avait aucun signe de gastrite atrophique, mais il y avait une hyperplasie des cellules productrices de gastrine de type entérochromaffine. Après l'ablation endoscopique des tumeurs et l'annulation de l'IPP, la tumeur a régressé et les indices de gastrine sont revenus à la normale en 1 semaine. après l'arrêt du traitement.

Les résultats publiés d'une grande méta-analyse, qui comprenait un total de 785 patients, ont montré que l'utilisation prolongée d'IPP pour maintenir la rémission chez les patients atteints de RGO ne s'accompagne pas d'une augmentation de la fréquence des changements atrophiques dans la muqueuse gastrique, ainsi que d'une hyperplasie des cellules de type entérochromaffine pendant au moins 3 x années de traitement continu selon les résultats des essais cliniques randomisés. Des résultats similaires ont été obtenus dans une étude à grande échelle de 5 ans de LOTUS, qui a montré que le traitement prolongé, pendant 5 ans, des patients atteints de RGO avec l'ésoméprazole n'était pas accompagné par l'apparition d'une dysplasie et d'une métaplasie de la muqueuse gastrique, malgré une hyperplasie des cellules de type entérochromaffine.

La gastrine stimule la croissance de certains types de cellules épithéliales dans l'estomac, la muqueuse du côlon, le pancréas. À cet égard, afin d'étudier la possibilité de développer un cancer colorectal en raison d'une utilisation prolongée de l'IPP en 2012, une grande méta-analyse a été réalisée, comprenant 737 articles et 5 études, et il y avait un manque de lien entre le traitement à long terme des médicaments IPP et la survenue d'un cancer colorectal.

Carence en vitamine B12

Des études sur le traitement à long terme avec des médicaments PPI et le développement d'une carence en vitamine B12 ont donné des résultats encore plus contradictoires. On sait que la majeure partie de la vitamine B12 qui accompagne les aliments est associée aux protéines. Dans l'estomac, sous l'action de l'acide et de la pepsine, il est libéré et se lie aux protéines R de la salive - la transcobalamine I et III, puis au facteur intrinsèque de Castle. De plus, ce complexe atteint l'iléon terminal, où il est absorbé. Lorsque le pH de l'estomac augmente, la conversion du pepsinogène en pepsine est perturbée, ce qui complique considérablement l'absorption de la vitamine B | 2 et peut même entraîner une malabsorption de cette substance et, par conséquent, une anémie..

En 2010, une étude a été menée auprès de 34 patients âgés de 60 à 80 ans qui utilisaient des IPP depuis longtemps. Les auteurs sont arrivés à la conclusion que les personnes qui prennent des IPP pendant une longue période sont significativement à risque de développer une condition déficiente en B12. Cette conclusion a été confirmée par une autre étude rétrospective comparative publiée très récemment auprès de 25 956 patients atteints d'anémie déficiente en B12. Les résultats de l'étude ont montré que la thérapie PPI pendant 2 ans ou plus conduit de manière fiable à une carence en B12.

Néphrite interstitielle aiguë

On suppose qu'une utilisation prolongée d'IPP peut déclencher le développement d'une néphrite interstitielle aiguë (SPE). Le New Zealand Adverse Response Monitoring Center a signalé 15 cas en 3 ans et a désigné l'IPP comme la cause la plus courante de néphrite interstitielle aiguë dans toutes les classes de médicaments.

Le mécanisme de cette pathologie n'est pas complètement clair. On pense que la SPE est causée par une réaction d'hypersensibilité humorale et cellulaire, qui conduit à une inflammation des interstices et des tubules rénaux. À la suite d'une analyse de l'étude morphologique des reins chez les patients atteints d'un SPI induit par l'IPP, les auteurs ont conclu que l'effet des cellules interleukine-17 et CD4 sur les tubules rénaux joue un rôle de premier plan dans cette inflammation, et la néphrite interstitielle aiguë associée à l'IPP n'est pas aussi inoffensive qu'on ne le pensait auparavant. : 40% des patients ont une augmentation irréversible de la créatinine sérique, ce qui indique une violation grave des fonctions de base des reins.

Ostéoporose et risque accru de fractures

Initialement, il y avait des hypothèses que les IPP affectent indépendamment les pompes ioniques et les enzymes du tissu osseux dépendants de l'acide, provoquant un remodelage osseux. À la fin du XXe siècle. il a été démontré que l'achlorhydrie réduit l'absorption du calcium. Ce minéral pénètre dans l'organisme sous forme de sels insolubles, et un environnement acide est nécessaire pour libérer la forme ionisée. Les IPP réduisent considérablement l'acidité dans la lumière de l'estomac et, par conséquent, peuvent affecter le cours de ce processus. Un certain nombre d'études le confirment, mais le problème ne peut être considéré comme entièrement résolu..

En 2015, une étude de cohorte prospective a été menée sur le risque possible d'ostéoporose dû à l'utilisation d'IPP chez les femmes âgées en Australie. 4432 femmes ont été examinées, dont 2328 ont utilisé l'IPP pour diverses indications. L'analyse des résultats de l'apparition de complications ostéoporotiques a montré un risque accru de leur apparition dans le contexte de l'utilisation du rabéprazole de 1,51 fois et de l'ésoméprazole de 1,48 fois, respectivement.

Confirme un risque plus élevé de fractures de la hanche chez les personnes âgées des deux sexes au cours d'un traitement à long terme par IPP et d'une autre étude, selon laquelle il est suggéré que les patients âgés devraient soigneusement peser le rapport bénéfice / risque avant de prescrire un IPP. Une autre étude portant sur 6774 hommes de plus de 45 ans a également montré un risque accru de fracture de la hanche, qui était directement lié à la durée du traitement par IPP..

Dans le même temps, les résultats d'une étude de population canadienne multicentrique sur la possibilité de développer une ostéoporose avec une thérapie à long terme par IPP sont récemment devenus connus. La densité minérale du tissu osseux des parties fémorale, de la hanche et lombaire (L1-L4) de la colonne vertébrale a été évaluée dans l'état initial des patients, après 5 et 10 ans après avoir reçu l'IPP. Selon les résultats de l'étude, il a été conclu que l'utilisation de l'IPP n'a pas entraîné de progression des modifications du tissu osseux..

Syndrome de prolifération intestinale

Plus d'un demi-million d'espèces de bactéries vivent dans le tractus gastro-intestinal (GIT), et différentes populations de micro-organismes vivent dans différentes sections du GIT. Chez 30% des personnes en bonne santé, le jéjunum est normalement stérile, dans le reste, il a une faible densité de population, qui augmente à mesure qu'il approche du côlon, et seul l'iléon distal contient de la microflore fécale: entérobactéries, streptocoques, anaérobies bactérioïdes, etc...

Chez les personnes en bonne santé, la microflore normale est soutenue par un certain nombre de facteurs, notamment l'acide chlorhydrique. Si sa production est perturbée, dans des conditions d'hypo- et d'achlorhydrie, un syndrome de croissance bactérienne excessive (SIBR) peut se former, qui est basé sur une colonisation accrue de l'intestin grêle avec une microflore fécale ou oropharyngée, accompagnée de diarrhée chronique et de malabsorption, principalement des graisses et de la vitamine B12.

Il convient de noter deux études de cohorte menées en Nouvelle-Angleterre auxquelles ont participé 1166 patients. Les relations causales de l'effet des IPP sur le risque accru de réapparition de la colite associée à C. difficile ont été déterminées. Dans la première étude, l'utilisation d'IPP pendant le traitement de l'infection à C. difficile était associée à un risque plus élevé de rechute chez 42% des patients. La deuxième étude a montré qu'avec une augmentation de l'effet dose / réponse et une diminution de la production d'acide gastrique chez les patients hospitalisés prenant des IPP, le risque d'infection nosocomiale à C. difficile augmente. Le risque le plus élevé de développer une infection à C. difficile a été observé chez les patients gravement malades dans l'unité de soins intensifs, dans le contexte d'une administration intraveineuse de PPI pour la prévention des saignements gastriques.

Un autre ouvrage publié qui décrit une étude de 450 patients. Tous ont reçu un traitement avec des médicaments IPP en moyenne 36 mois. L'étude a révélé une relation entre la durée de la prise d'IPP et le risque de développer un SIBR: ceux qui ont pris l'IPP pendant 13 mois. et plus, 3 fois plus souvent acquis SIBR, contrairement à ceux qui ont pris PPI pendant moins d'un an.

Une étude récente a montré un risque élevé de salmonellose chez les patients sous traitement IPP, qui a diminué 30 jours après le retrait du médicament. Une explication du risque élevé de contamination microbienne des intestins chez les patients soumis à un traitement à long terme par IPP peut être une diminution de l'activité motrice de l'intestin grêle, qui est décrite chez les patients prenant des IPP, en particulier en association avec l'indométacine. Le SIBR, associé à la thérapie IPP, se retrouve non seulement chez l'adulte, mais aussi chez l'enfant. L'étude a révélé la présence de SIBRU 22,5% de 40 enfants recevant un traitement IPP pendant 3 mois. SIBR s'est manifesté sous la forme de coliques abdominales et de ballonnements.

Cependant, toutes les études ne confirment pas un risque élevé de développer un SIBR chez les patients prenant des IPP. Dans une étude impliquant des patients hospitalisés, il a été constaté que, en général, le risque de développer une infection à C. difficile est minime et possible uniquement chez les individus de race négroïde, les personnes d'âge sénile et qui ont une pathologie concomitante sévère. Des résultats similaires concernant l'innocuité du traitement par IPP ont été obtenus dans une étude récente par des auteurs japonais qui ont montré, sur la base d'un test à l'hydrogène avec du lactulose, une probabilité extrêmement faible de développer un SIBR pendant le traitement par IPP chez des patients japonais..

Risque cardiovasculaire

Ces dernières années, un lien possible entre la thérapie à long terme par IPP et un risque accru de développer des catastrophes cardiovasculaires a été discuté. Une étude récente a montré que le traitement par IPP est un facteur de risque indépendant d'infarctus du myocarde: après 120 jours de prise d'IPP, le risque a augmenté de 1,58 fois. Des résultats similaires ont été obtenus dans une autre étude dans laquelle le risque de développer un infarctus du myocarde était comparable au risque de prescrire d'autres médicaments, tels que les bloqueurs de l'histamine H2, les benzodiazépines.

Une étude du risque de traitement prolongé de l'IPP chez les patients subissant une endoprothèse coronaire et subissant une double thérapie antithrombotique montre des effets secondaires plus fréquents tels qu'une augmentation du segment ST sur l'électrocardiogramme, des crises d'angine de poitrine chez les personnes qui ont reçu une IPP en plus d'une thérapie antithrombotique, par rapport aux personnes traitées uniquement avec des médicaments antithrombotiques, cela doit être pris en compte lors de la prise en charge de cette catégorie de patients.

Risque accru chez les patients atteints de cirrhose

Ces dernières années, des publications sont apparues concernant le risque possible de traitement par IPP pour les patients atteints de cirrhose du foie: le traitement à long terme des IPP par cirrhose est l'un des facteurs de risque indépendants pour les patients décédés. Cependant, la raison exacte de cette influence du PPI n'a pas pu être identifiée..

Une étude très récente d'un grand groupe de patients - 1965 - a montré un risque accru de péritonite bactérienne spontanée chez les patients atteints d'ascite due à la cirrhose, l'étude a duré de janvier 2005 à décembre 2009. Des résultats similaires ont été obtenus par des chercheurs canadiens dans une étude de cas rétrospective - contrôle », réalisée de juin 2004 à juin 2010..

Une autre étude récente a montré une augmentation du risque de péritonite bactérienne chez les patients atteints de cirrhose lors de la prescription d'IPP et de bêta-bloquants, ce qui doit être pris en compte lors du traitement de cette catégorie de patients..

Conclusion

Aujourd'hui, les IPP occupent une position de leader parmi les médicaments antisécrétoires et, malgré un certain nombre d'effets secondaires, ont un profil de sécurité élevé et une efficacité suffisante, ce qui a été prouvé dans de grandes études. Les IPP sont généralement bien tolérés et les effets indésirables sont extrêmement rares. Le problème de tous les effets indésirables à long terme de l'utilisation des IPP nécessite de nouvelles recherches scientifiques..

Afin de réduire le risque d'effets secondaires confirmés, certaines mesures préventives sont nécessaires..

  1. Pour éviter une carence en vitamines et minéraux, il est nécessaire de surveiller régulièrement leur concentration dans le sang. En cas de carence, il est conseillé de prescrire des vitamines, des préparations de magnésium, de fer, de calcium.
  2. Afin de prévenir le cancer, il est nécessaire de mener des études endoscopiques périodiques pour identifier les signes de néoplasmes dans le tractus gastro-intestinal.
  3. Pour détecter et prévenir les SIBR, il est conseillé d'effectuer des études microbiologiques du contenu de l'intestin grêle, des tests respiratoires.
  4. En cas d'intolérance individuelle aux IPP, il est possible de prescrire des médicaments alternatifs: bloqueurs des récepteurs H2, M-cholinomimétiques.
  5. Les IPP ne doivent être prescrits que si des indications cliniques appropriées sont disponibles, en particulier chez les patients atteints de cirrhose et à haut risque de catastrophes cardiovasculaires..
  6. Étant donné que des manifestations indésirables du traitement par IPP peuvent apparaître dès les premiers stades, le traitement doit être aussi court que possible, avec la nomination de la dose efficace la plus faible. Avec un bon effet symptomatique chez les patients atteints de RGO non compliqué, le médicament est autorisé à prendre "à la demande".

Inhibiteurs de la pompe à protons - médicaments de choix dans le traitement des maladies acido-dépendantes

Samsonov A.A..
Université médicale et dentaire d'État de Moscou

Une vision moderne de la pathologie acido-dépendante du tube digestif est présentée: ulcère gastro-duodénal, gastropathie lors de la prise de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (gastropathie AINS), dyspepsie fonctionnelle, reflux gastro-œsophagien (RGO). Il est souligné que le facteur acide pathologique ne perd pas sa pertinence dans la maladie de l'ulcère gastro-duodénal, est le principal facteur de la pathogenèse du RGO, des modifications érosives-ulcératives de la muqueuse gastrique lors des gastropathies AINS et des manifestations cliniques de la dyspepsie fonctionnelle. Les principaux inhibiteurs de la pompe à protons sont pris en compte, les caractéristiques des médicaments sont données, des indications et des recommandations pour leur utilisation dans diverses maladies acido-dépendantes sont données.

Les maladies du tube digestif supérieur associées à l'effet pathologique de l'acide chlorhydrique et de la pepsine sur la membrane muqueuse de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum (duodénum) sont appelées acido-dépendantes. Ceux-ci comprennent principalement l'ulcère gastro-duodénal (UB) de l'estomac et du duodénum, ​​le reflux gastro-œsophagien (RGO). Selon les documents d'études statistiques étrangères et nationales, presque un habitant sur dix des pays européens, des États-Unis ou de la Russie souffre de YB, et la prévalence du RGO parmi la population adulte est d'environ 40% [1,2].

Étiopathogenèse des principales maladies acido-dépendantes du tractus gastro-intestinal

Le YAB est une maladie d'origine multifactorielle, cependant, à l'heure actuelle dans la pathogenèse de la maladie, en particulier avec sa forme duodénale, la principale importance est accordée à l'agent infectieux Helicobacter pybri (H. pylori). Les données épidémiologiques obtenues dans différents pays indiquent que près de 100% des ulcères localisés dans le duodénum et plus de 80% des ulcères de localisation gastrique sont associés à la persistance de H. pylori [3]. Aujourd'hui, H. pylori est considéré comme le facteur étiopathogénétique le plus important non seulement dans l'ulcère, mais aussi dans la gastrite chronique (type B), la duodénite (gastroduodénite), le lymphome MALT (tissu lymphoïde associé à la muqueuse) et le cancer de l'estomac.

Selon Aruin L.I. [4], le principal facteur d'infection à Helicobacter pylori, entraînant des lésions du duodénum (ulcère gastroduodénal, duodénite) ou de l'estomac (gastrite du fond d'œil, cancer), sont les caractéristiques génétiques du macro-organisme, notamment la détermination du niveau de sécrétion d'acide chlorhydrique (Hcl) dans l'estomac.

De plus, H.pylori inhibe la sécrétion de bicarbonates par la membrane muqueuse du duodénum proximal, entraînant une diminution de la neutralisation du contenu acide dans la lumière duodénale, ce qui augmente encore les dommages peptiques à la muqueuse duodénale et la prévalence de la métaplasie gastrique. La colonisation des coupes de métaplasie gastrique de H. pylori dans le duodénum entraîne des dommages à la muqueuse et son inflammation, et une ulcération se produit en raison de l'affaiblissement croissant des propriétés protectrices de la muqueuse par rapport à l'effet acido-peptique.

Ces dernières années, il y a eu une augmentation de la prévalence des lésions érosives et ulcéreuses de l'estomac et du duodénum, ​​qui survient lors de la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), AINS-gastropathie. Les ulcères gastroduodénaux surviennent chez 20 à 25% des patients qui prennent des AINS pendant une longue période, et plus de 50% ont une érosion de la muqueuse gastrique et du duodénum. La cause des ulcères duodénaux endocriniens symptomatiques avec gastrinome (syndrome de Zollinger-Ellison), hyperparathyroïdie et diabète sucré est également la surproduction de Hcl.

Le RGO est une maladie chronique récurrente qui survient à la suite d'un reflux régulier de contenu agressif (gastrique et / ou duodénal) dans l'œsophage. Cela entraîne le développement de symptômes cliniques caractéristiques (le plus souvent des brûlures d'estomac), des dommages à la membrane muqueuse de l'œsophage (forme endoscopiquement positive) ou une variante endoscopiquement négative de la maladie sans signes visibles de dommages à l'œsophage..

La principale pathogenèse du RGO, comme dans l'ulcère, est une violation de l'équilibre entre les facteurs d'agression et la protection de la muqueuse de l'organe en direction de la première. Les facteurs d'agression comprennent: Hcl, pepsine, lysolécithine et acides biliaires.

Parmi les facteurs de protection de la muqueuse de l'œsophage figurent:

fonction de barrière anti-reflux du composé gastro-œsophagien et du sphincter œsophagien inférieur; nettoyage adéquat de l'œsophage (dégagement de l'œsophage); résistance de la membrane muqueuse de l'œsophage; activité motrice adéquate de l'estomac et du duodénum.

Le principal facteur pathogénétique dans le développement du RGO dans 93% des cas est l'acidification excessive de l'œsophage (le reflux biliaire ne représente que 7%) [5]. Le reflux gastro-œsophagien nocturne est d'une importance particulière dans la pathogenèse du RGO, en particulier ses formes sévères et compliquées [6]..

La dyspepsie non ulcéreuse fonctionnelle (FND), en particulier sa variante ulcéreuse (syndrome de douleur épigastrique selon les critères romains III), est également une pathologie acido-dépendante du tractus gastro-intestinal (GIT). La FND est comprise comme un état pathologique se manifestant par des douleurs et / ou des malaises récurrents (lourdeur, débordement, satiété précoce, éructations, nausées, etc.) dans la partie supérieure de l'abdomen en l'absence de tout signe de lésions organiques de l'estomac et du duodénum [7]. Un certain nombre de facteurs sont considérés comme des causes et des mécanismes possibles contribuant au développement du FND, parmi lesquels le facteur acide pathologique peut jouer un rôle décisif [8].

Principes pour le traitement des maladies acido-dépendantes

Les médicaments de base pour le traitement des maladies gastro-intestinales acido-dépendantes sont des médicaments antisécrétoires qui réduisent l'agression acido-peptique du contenu gastrique. Le processus de sécrétion de Hcl par les cellules gastriques pariétales (pariétales) est régulé par de nombreux facteurs. Elle est basée sur le transfert transmembranaire de protons et est réalisée par une pompe à protons spécifique H + / K + dépendante de l'ATPase. Lorsque les cellules pariétales sont activées (après avoir mangé), les molécules H + / K + -ATPase sont intégrées dans la membrane des tubules sécrétoires et, en raison de l'énergie ATP, transfèrent les ions H + de la cellule dans la glande de la glande, les échangeant contre des ions K + de l'espace extracellulaire. Ce processus précède la libération des ions chlorure du cytosol de la cellule pariétale. Ainsi, Hcl est formé dans les tubules sécrétoires de la cellule pariétale, qui pénètre ensuite dans la lumière des glandes principales et la cavité de l'estomac.

La cellule pariétale n'est pas une structure distincte. Elle est influencée par le système nerveux autonome, est étroitement associée aux cellules G qui produisent la gastrine et aux cellules D qui synthétisent la somatostatine. La stimulation des récepteurs de la cellule pariétale (M3 acétylcholine, H2 histamine, G gastrine) à l'aide d'un groupe de molécules de signalisation secondaires active le travail des pompes à protons.

Aujourd'hui, l'arsenal du médecin dispose de moyens efficaces de contrôle des médicaments de la formation d'acide gastrique, des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), qui aident à maintenir le pH optimal de l'estomac pendant la journée et ont un minimum d'effets secondaires. Les IPP sont la dernière génération d'agents antisécrétoires agissant directement sur la pompe à protons d'une cellule pariétale, inhibant irréversiblement son activité et fournissant un effet antisécrétoire prononcé, quelle que soit la nature du facteur de stimulation acide.

Dans leur structure chimique, les IPP appartiennent à la classe des benzimidazoles, qui diffèrent les uns des autres par des radicaux dans les cycles pyridine et benzimidazole. Il existe plusieurs médicaments dans ce groupe: l'oméprazole; le lansoprazole; pantoprazole; rabéprazole et esoméprazole. Une caractéristique de tous les IPP est que la forme active de ces composés, le sulfénamide, étant un cation, ne passe pas à travers les membranes cellulaires, reste à l'intérieur des tubules et n'a pas d'effets secondaires. Le taux d'activation et l'efficacité de l'utilisation des inhibiteurs H + / K + -ATPase dépendent du pH du milieu et de la valeur de la constante de dissociation (pK) pour chaque médicament. Le pH optimal pour tous les types d'IPP est de 1,0 à 2,0.

Les IPP sont les bloqueurs de sécrétion gastrique les plus puissants à ce jour. Ils inhibent la production de Hcl de 100%, et en raison de l'irréversibilité de l'interaction avec les enzymes, l'effet persiste pendant plusieurs jours. L'effet antisécrétoire des inhibiteurs H + / K + -ATPase est déterminé par la quantité d'inhibiteur accumulée dans les tubules de la cellule pariétale et la demi-vie de la pompe à protons. Pour que la cellule recommence à produire du Hcl, il est nécessaire de synthétiser à nouveau les pompes à protons, sans communication avec l'inhibiteur. La durée de l'effet de blocage est déterminée par le taux de renouvellement des pompes à protons. En règle générale, une demi-pompe est mise à jour chez une personne en 30 à 48 heures.

Ainsi, les IPP fournissent une suppression active, puissante et durable de la production d'acide. La durée d'action de divers IPP lors de l'utilisation de doses égales chez les patients avec un pH intragastrique inférieur à 2,0 est presque la même. Une augmentation de la dose de PPI entraîne une augmentation de sa concentration et une augmentation de l'effet antisécrétoire. Il convient de noter que les caractéristiques temporelles de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamique ne correspondent pas. L'activité antisécrétoire maximale d'une substance médicamenteuse est observée lorsqu'elle n'est plus dans le plasma.

Étant donné qu'un environnement acide est nécessaire pour la formation de la forme active de l'IPP, une efficacité optimale est atteinte lors de la prise de médicaments 30 minutes avant les repas, de sorte qu'au moment de l'activation maximale de toutes les pompes dans les cellules pariétales (après avoir mangé), l'inhibiteur était déjà présent dans le sang. Le métabolisme de l'IPP se produit dans le foie avec la participation de deux isoformes du cytochrome P450 CYP2C19 et CYP3A4, qui assurent l'oxydation du groupe CH3 du cycle pyrimidine, l'atome de soufre de la molécule d'oméprazole et ses analogues aux hydroxysulfones. Les métabolites sont excrétés principalement par les reins et, dans une moindre mesure, par les intestins..

Les IPP, en particulier les médicaments des dernières générations, se lient sélectivement à deux molécules de cystéine du canal protonique et ont un effet plus fort sur la H + / K + -ATPase, presque sans affecter le cytochrome P450 et sans interagir avec d'autres médicaments, ce qui permet leur utilisation dans diverses thérapies combinaisons.

L'utilisation des IPP modernes s'accompagne rarement d'effets secondaires. Cependant, en réponse à la consommation de la plupart de ces médicaments en cas d'utilisation prolongée, une hypergastrinémie modérée se développe avec une légère augmentation du nombre de cellules de type entérochromaffine (ECL), qui est due à la réaction des cellules G de la muqueuse gastrique et du duodénum en réponse à une augmentation du pH dans l'antre.

Cependant, l'expérience disponible de l'utilisation continue de l'oméprazole pendant 10 ans ou plus chez les patients atteints de RGO a montré qu'aucun changement significatif dans la muqueuse gastrique ne se développe au cours de cette période. Avec l'administration continue à long terme (pendant 3,5 ans) de lansoprazole et à fortes doses, un tableau similaire a été observé. Au début du traitement, la teneur en gastrine dans le sérum sanguin a considérablement augmenté, atteignant un plateau au deuxième mois de traitement, et un mois après la fin du traitement, le niveau de gastrine est revenu à la normale. Lors de l'étude des biopsies appariées de la muqueuse gastrique chez seulement 1,2% des patients recevant du lansoprazole, une augmentation du nombre de cellules ECL a été enregistrée, mais aucune d'entre elles n'a montré la formation d'une hyperplasie nodulaire ou carcinoïde.

Cependant, dans une autre étude, l'administration continue de lansoprazole pendant 5 ans a entraîné une augmentation de la densité des cellules argyrophiles dans le fond de l'estomac.

Par conséquent, l'utilisation à long terme des IPP n'a pas d'effet cliniquement significatif sur la structure de la muqueuse gastrique et, selon la FDA (Food and Drag Administration, USA), il n'y a pas d'augmentation significative du risque de gastrite atrophique, de métaplasie intestinale ou d'adénocarcinome estomac avec utilisation prolongée de PPI ".

Caractéristiques du principal IPP

L'oméprazole est l'un des IPP les plus étudiés et les plus utilisés. L'efficacité du traitement par l'oméprazole de la pathologie gastro-intestinale acido-dépendante est confirmée par les résultats de nombreux essais randomisés impliquant plus de 50 000 patients atteints de diverses maladies. L'oméprazole a remplacé la ranitidine (bloqueur des récepteurs H2 de l'histamine) comme «référence» pour le traitement des maladies gastro-intestinales acido-dépendantes. En comparant l'efficacité de leur traitement avec les bloqueurs des récepteurs de l'histamine H2 et l'oméprazole, un avantage clair des IPP a été trouvé dans le taux de soulagement des symptômes cliniques et de l'inflammation, la guérison des défauts muqueux (même chez les patients atteints de gastrinome). Dans le même temps, l'oméprazole a considérablement amélioré l'effet anti-Helicobacter pylori des agents antibactériens inclus dans les schémas thérapeutiques d'éradication. La biodisponibilité de l'oméprazole est de 40 à 60%, la liaison aux protéines plasmatiques est de 95%, la concentration plasmatique maximale d'oméprazole est atteinte 1 à 3 heures après l'administration et la demi-vie est de 0,7 heure. Dans les schémas thérapeutiques standard pour l'ulcère duodénal ulcéreux, l'oméprazole est prescrit à 40 mg / jour en deux doses divisées (matin et soir). Lors de l'utilisation de cette dose pendant quatre semaines, le taux de cicatrisation d'un ulcère duodénal est d'environ 97% et les ulcères d'estomac de 80 à 83%.

L'augmentation de l'accessibilité financière de l'oméprazole pour un large éventail de patients gastro-entérologiques, bien sûr, est facilitée par l'apparition de ses médicaments génériques nettement moins chers, tels que, par exemple, le gastrozole. Une étude pharmacocinétique a démontré la bioéquivalence du gastrozole avec l'oméprazole d'origine. Un certain nombre d'études cliniques ont montré la haute efficacité thérapeutique du gastrozole dans les maladies acido-dépendantes..

Le lansoprazole diffère de l'oméprazole par la structure des radicaux des cycles pyridine et imidazole, ce qui conduit à une apparition plus rapide de l'effet antisécrétoire et à la réversibilité de sa liaison à la H + / K + -ATPase. Un certain nombre d'études ont montré qu'en comparaison avec les bloqueurs des récepteurs de l'histamine H2, le lansoprazole, comme l'oméprazole, supprime de manière significative la sécrétion gastrique. La biodisponibilité du lansoprazole est de 81 à 91% (la plus élevée de tous les IPP), la liaison aux protéines plasmatiques est de 97%, la concentration plasmatique maximale de lansoprazole est atteinte 1,5 à 2,2 heures après l'administration et la demi-vie est de 1 heure.

Les résultats d'études comparatives transversales contrôlées de l'activité antisécrétoire de divers IPP à des doses standard au 5e jour d'administration indiquent que le lansoprazole a maintenu le pH dans l'estomac au-dessus de 4,0 pendant 11,5 heures, devant le pantoprazole dans cet indicateur (10 heures) et seulement légèrement derrière oméprazole et rabéprazole (12 heures) [10]. L'utilisation du lansoprazole deux fois par jour a un effet antisécrétoire plus prononcé que son administration unique. Afin de ne pas réduire la biodisponibilité du médicament, il doit être pris strictement 30 minutes avant les repas et ne doit pas être associé à des antiacides. Après avoir pris 30 mg de lansoprazole, sa concentration plasmatique maximale est atteinte après 1,5 à 2,2 heures et augmente proportionnellement à la dose prise. Les doses recommandées de lansoprazole sont de 15, 30 et 60 mg par jour. Selon MEDLINE, avec le duodénum YPD, la dose thérapeutique quotidienne est de 30 mg. Des cicatrices d'ulcère pendant le traitement par le lansoprazole pendant un mois sont atteintes dans 95% des cas.

La biodisponibilité du pantoprazole est de 77%, la liaison aux protéines plasmatiques est de 98% et la concentration maximale du médicament dans le plasma est atteinte 2 à 4 heures après l'administration. Selon un certain nombre d'études, le pantoprazole est caractérisé par une variabilité individuelle prononcée de l'effet antisécrétoire. Ainsi, après avoir pris le médicament pendant 5 jours, le niveau de pH variait de 2,3 à 4,3. Comparé aux bloqueurs des récepteurs de l'histamine H2, le pantoprazole a supprimé de manière beaucoup plus efficace la sécrétion gastrique..

Le rabéprazole diffère également de l'oméprazole par la structure des radicaux des cycles pyridine et imidazole. La particularité de sa structure chimique permet une inhibition plus rapide de la pompe à protons en raison de sa capacité à être activée dans une gamme de pH assez large. De plus, une partie du rabéprazole est métabolisée de manière non enzymatique. La biodisponibilité du rabéprazole est de 51,8% (ne change pas après une administration répétée du médicament), la liaison aux protéines plasmatiques est de 96,3%, la concentration maximale du médicament dans le plasma est atteinte 3 à 4 heures après l'administration et la demi-vie est de 1 heure. La suppression de la sécrétion gastrique lors de l'utilisation de ce médicament dépend de la dose. Ainsi, lors de l'utilisation du rabéprazole à une dose de 20 mg / jour, le pH au septième jour d'administration était de 4,2 (avant le traitement 1,86, le premier jour de la prise de 3,7), et à une dose de 40 mg / jour 4,7 (avant le traitement 2.0, le premier jour de la prise de 4.4). Selon les résultats d'un certain nombre d'études, manger affecte de manière significative la pharmacocinétique du médicament. La fréquence de la cicatrisation des ulcères duodénaux lors de la prise de rabéprazole à une dose de 40 mg / jour après quatre semaines de traitement atteint 91%.

L'ésoméprazole, contrairement à l'oméprazole, ne contient pas un mélange d'isomères, mais uniquement l'isomère S; par conséquent, il subit une hydroxylation dans le foie avec la participation du cytochrome P450 et a une clairance systémique inférieure à celle des IPP contenant dans leur structure et des isomères R (oméprazole). La diminution de la clairance systémique s'accompagne d'une augmentation de la zone sous la courbe concentration-temps et d'une biodisponibilité plus élevée, grâce à laquelle un plus grand nombre d'IPP atteint les pompes à protons des cellules pariétales de l'estomac, ce qui contribue à un meilleur contrôle de la production d'acide.

En ce qui concerne les perspectives de développement de la thérapie antisécrétoire, dans un proche avenir, de nouveaux IPP apparaîtront sur le marché pharmaceutique dont l'efficacité et la sécurité sont supérieures aux médicaments existants. Ces médicaments comprennent le ténatoprazole, actuellement en cours d'essais cliniques..

Cependant, quelle que soit l'efficacité du traitement de l'ulcère avec des médicaments antisécrétoires modernes, leur retrait tôt ou tard entraînera nécessairement une rechute de la maladie, ce qui nécessite un apport presque constant de ces médicaments. C'était le principal problème dans le traitement des patients atteints d'ulcère avant la découverte de N. pylori comme principal facteur étiopathogénétique de l'ulcère, ce qui a considérablement modifié les tactiques thérapeutiques de cette maladie..

L'utilisation de l'IPP dans le traitement complexe des maladies acido-dépendantes

La révolution qui s'est produite après la découverte de H.pylori dans la compréhension de l'étiopathogenèse de l'ulcère et d'autres maladies gastro-intestinales dépendantes de l'acide associées à Helicobacter, a radicalement changé les approches existantes de leur traitement, mettant en évidence l'antibiothérapie. Dans le même temps, les médicaments antisécrétoires restent la composante de base de l'éradication complexe (visant à détruire H. pylori), car la PPI, réduisant considérablement l'acidité de l'estomac, réduit considérablement le nombre de H. pylori en phase stationnaire et augmente la proportion de micro-organismes en division, les rendant vulnérables aux antibiotiques. De plus, l'utilisation d'IPP à des doses adéquates empêche la dégradation prématurée des antibiotiques dans l'estomac à des pH bas. L'oméprazole dans le cadre de la première ligne de traitement anti-Helicobacter est prescrit à la dose de 20 mg 2 fois par jour; lansoprazole 30 mg 2 fois par jour; rabéprazole 20 mg 2 fois par jour; esoméprazole 20 mg 2 fois par jour. Aucune différence significative dans l'efficacité de l'utilisation de divers IPP dans le cadre du traitement anti-Helicobacter n'a été trouvée.

Dans certains cas, l'IPP est utilisé comme traitement d'entretien ou de réserve, lorsque H. pylori n'est pas éradiqué pour un certain nombre de raisons..

Pour le traitement et la prévention des AINS, les gastropathies sont également sélectionnées comme IPP à dose standard avec une double dose pendant la journée. L'effet de leur utilisation dépasse de loin celui de l'utilisation d'autres agents antisécrétoires et gastroprotecteurs.

La présence d'une forme ulcérative de dyspepsie fonctionnelle est une indication pour la nomination de médicaments antisécrétoires.

Conformément aux décisions de la réunion de conciliation de New Haven (1997) sur l'optimisation du traitement des patients atteints de RGO et aux recommandations de l'Association russe de gastroentérologie, les IPP sont actuellement les médicaments de choix pour le traitement de cette maladie. Ils doivent être prescrits en monothérapie pour toutes les variantes du RGO: formes non érosives, œsophagite érosive et œsophage de Barrett. Le cours principal du traitement du RGO avec PPI est de 8 semaines, le cours du traitement d'entretien est de 6 à 12 mois. Avec la forme non érosive du RGO, l'oméprazole est prescrit à une dose de 20 mg / jour ou de lansoprazole 30 mg / jour. Il est recommandé d'utiliser le rabéprazole une fois avant le petit déjeuner à une dose de 10 mg.S'il est inefficace, le moment de l'administration doit être choisi en fonction du pH-mètre quotidien..

Avec la forme érosive du RGO, l'oméprazole est prescrit en une dose quotidienne de 40 mg (en deux doses), le rabéprazole 20 mg une fois avant le petit déjeuner (en cas d'inefficacité, le moment de l'administration doit être sélectionné en fonction des données métriques de pH quotidiennes). Selon une méta-analyse, l'efficacité de différents IPP (lansoprazole, oméprazole, rabéprazole, pantoprazole et esoméprazole) en termes de taux de soulagement des symptômes cliniques au 4ème jour de traitement et de cicatrisation de l'œsophagite à la 8ème semaine de traitement était très proche [12]. Il est possible de prendre des médicaments "à la demande", c'est-à-dire uniquement si des symptômes apparaissent (brûlures d'estomac).

Depuis la publication des recommandations du Consensus d'I Maastricht (1996), confirmées par Maastricht III (2005), sur le traitement des patients atteints de pathologie associée à Helicobacter, l'utilisation présumée à long terme des IPP par les patients atteints de RGO est une indication pour le traitement d'éradication chez les personnes positives pour Helicobacter. Cela est dû à la progression de la gastrite à Helicobacter pylori, à un renouvellement altéré des cellules de la muqueuse gastrique à la suite de la migration de H.pylori de l'antre vers le fond de l'estomac et à la colonisation de ce dernier à des pH élevés stables dans le contexte d'une utilisation prolongée du PPI. À l'avenir, un grand nombre de messages sont apparus, indiquant une augmentation de la fréquence des symptômes du RGO après une thérapie d'éradication réussie..

Théoriquement, le risque de développer un RGO de novo peut être plus élevé chez les résidents asiatiques, où la colonisation avec les souches CagA positives les plus agressives de H.pylori et le phénotype fondamental de la gastrite est beaucoup plus courante qu'en Europe occidentale. Néanmoins, une étude menée au Japon a montré que même en japonais, après éradication du N.

Conclusion

En général, dans le traitement des maladies acido-dépendantes, les IPP ont plusieurs avantages par rapport aux autres médicaments antisécrétoires, principalement les bloqueurs des récepteurs de l'histamine H2, en raison de leur effet antisécrétoire plus fort, plus rapide, plus durable et assez prévisible. Cependant, pour obtenir un effet antisécrétoire, une petite dose de médicament est généralement requise. Les médicaments de ce groupe n'ont pratiquement aucun effet secondaire, ce qui rend possible leur utilisation continue en tant que thérapie de soutien. L'utilisation à long terme des IPP est associée à un faible risque de développer des troubles dyspeptiques et des interactions médicamenteuses. Cependant, en présence d'une infection à H. pylori, l'utilisation prolongée de PPI peut contribuer à la progression de l'atrophie de la muqueuse gastrique, ce qui nécessite la nomination d'un traitement d'éradication..

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