Formation fistuleuse dans le rectum

Une fistule est une fistule du rectum (une formation qui se produit dans la fibre du rectum, qui traverse les tissus environnants). Les fistules sont externes et internes. La fistule externe est localisée à l'intérieur avec accès à la lumière anale sur la peau du moucheron. Interne - forme la connexion des organes creux de l'intérieur du corps.

Dans le traitement des fistules du canal anal, elles ont souvent recours à une thérapie chirurgicale, à un nettoyage mécanique ou chimique des cavités. Est-il possible d'éliminer la fistule du rectum avec des médicaments ou des remèdes populaires? Un tel traitement n'est pas efficace, des médicaments et des médicaments non traditionnels peuvent être utilisés dans le traitement de l'élimination de la fistule, en tant que méthodes auxiliaires (accélérer la régénération, restaurer l'intégrité des tissus). En plus de la chirurgie d'excision de la fistule, les médecins utilisent une intervention mini-invasive.

Types de maladies

La classification des fistules résultantes du rectum est divisée par type, origine, stade de pathologie. L'autodiagnostic ne produira pas de résultats, une étude des professionnels est nécessaire.

Les fistules se trouvent dans plusieurs variétés:

  • éducation complète avec deux trous, vers l'intérieur et vers l'extérieur;
  • éducation incomplète avec un trou;
  • formation complexe avec de nombreux trous.

Classification de la pathologie de la fistule intestinale par localisation à partir du sphincter:

  1. La fistule à ultrasons du rectum affecte une partie du tissu du sphincter.
  2. Fistule extrasphinctérique dans l'intestin - formation interne, difficile à diagnostiquer et difficile à traiter.
  3. La fistule du rectum formée par le transfinker passe le long de la paroi antérieure de l'intestin et du sphincter.

La fistule avec hémorroïdes est reconnue par quatre degrés de formation du processus pathologique. Cela est dû au degré de suppuration, à la gravité de la pathologie rectale. Les fistules intestinales hémorroïdes externes apparaissent chez les patients comme une complication des hémorroïdes prolongées.

Les causes

Fistule du rectum et provoque:

Stade aigu de la maladie

  1. Infection de la coquille et du tissu intestinal environnant - une inflammation dans le tissu adipeux (paraproctite) se produit initialement, ce qui conduit à l'accumulation de contenu purulent. Après avoir traversé les abcès, il reste des canaux appelés fistules. Les fistules peuvent cicatriser ou s'enflammer davantage, accumulant du pus.
    Les proctologues affirment qu'une fistule à l'intérieur du côlon est formée en raison d'une paraproctite aiguë. Lorsque l'infection pénètre dans les couches profondes des parois du rectum et des fibres environnantes, un abcès périrectal est provoqué. Après ouverture, une formation fistuleuse se forme. La fistule peut survenir en raison de visites tardives chez le proctologue et de la thérapie, ainsi qu'en raison de la technique de paraproctite non radicale.
  2. Des formations de fistules intestinales non formées peuvent apparaître comme une complication après des soins chirurgicaux ou comme un événement post-traumatique. Par exemple, chez les femmes, des fistules se forment en raison de la connexion du vagin avec le rectum. Ainsi, au cours du travail, des pauses peuvent survenir (présentation pelvienne du fœtus, travail prolongé, traumatisme du canal génital), une lésion tissulaire peut affecter les formations fistuleuses.
  3. Thérapie inappropriée.
  4. Diverticulite.
  5. Chlamydia.
  6. Tuberculose rectale.
  7. sida.
  8. Syphilis.

Pour déterminer le régime de traitement, il est nécessaire de mener une étude pour trouver la cause des formations fistuleuses.

Symptômes

Les fistules intestinales externes externes présentent des symptômes graves. Les symptômes de la fistule du rectum qui en résulte ne peuvent être ignorés, car la pathologie dans de rares cas peut se résoudre d'elle-même. Le plus souvent, les patients ont besoin d'une fistule pour être excisée dans l'intestin..

Les fistules du rectum présentent des symptômes de douleur, de rejet du canal anal avec des traces de sang. Les patients ressentent un malaise physique et moral, le remplacement fréquent des sous-vêtements et du linge de lit, le port de serviettes hygiéniques quotidiennes. En raison de l'exsudat chez les patients, le périnée démange et brûle constamment. La fistule sur le pape s'exprime par une augmentation des symptômes de la douleur lors de la toux, des éternuements ou des selles.

Avec la rémission, les symptômes disparaissent et la personne reporte à nouveau la visite chez le médecin. À chaque exacerbation, le syndrome douloureux recommence.

Avec une évolution prolongée de la maladie, les patients présentent des symptômes supplémentaires:

Gêne dans l'anus

  • le pus est séparé de l'intestin;
  • la faiblesse;
  • incontinence fécale;
  • migraine;
  • mauvais sommeil;
  • cicatrisation;
  • déformation intestinale, modification du sphincter;
  • faible libido.

En cas de signes de formation de fistules, une consultation urgente d'un proctologue est recommandée. Le fait est que les fistules ne peuvent pas être enlevées sans chirurgie, mais plus tôt le patient demande de l'aide, plus il est facile pour le chirurgien de faire face à la fistule sans manifester de complications postopératoires.

Diagnostique

Après examen par un proctologue, le patient est interrogé sur les plaintes et la nature des symptômes. À quoi ressemble la fistule résultante de l'anus? Comment distinguer la fistule des hémorroïdes enflammées? Les formations externes de fistules intestinales sont diagnostiquées visuellement. Examinant l'anus, le proctologue révèle un ou plusieurs trous dans la peau. Si vous appuyez dessus, du pus sortira.

Une fistule interne à l'intérieur du rectum est détectée par examen rectal avec les doigts. En plus d'un examen rectal, le médecin prescrit un certain nombre d'autres mesures diagnostiques qui aident à identifier la pathologie à tout moment, ainsi qu'à reconnaître les fistules intestinales internes encore non formées:

  • sang pour la biochimie;
  • tests généraux de sang et d'urine;
  • excréments pour plasma caché.

Recherche instrumentale:

  1. Fistulographie - l'introduction d'un agent de contraste spécial dans l'anus, après quoi une photo est prise. Sur la photo, vous pouvez reconnaître la fistule, la localisation de la cavité avec du pus. Cet examen est une procédure obligatoire avant la chirurgie.
  2. La sigmoïdoscopie est un examen endoscopique du rectum à l'aide d'un tube inséré dans l'anus. Pendant l'étude, un spécialiste peut examiner visuellement les tissus muqueux du rectum, effectuer une biopsie pour différencier les fistules des néoplasmes.
  3. Échographie - Test des fibres.

Traitement

Les formations externes de la fistule intestinale avant la chirurgie sont traitées avec des antibiotiques, des analgésiques et des préparations topiques curatives. Grâce à la pharmacothérapie, le patient est soulagé; avant l'opération, une physiothérapie est également prescrite. Cela est nécessaire pour prévenir les complications pendant la période de récupération. Le traitement des fistules du rectum est impossible sans chirurgie, vous ne devez donc pas recourir à des méthodes folkloriques et médicamenteuses. Vous ne pouvez pas perdre une journée sur des expériences inutiles avec votre santé.

La thérapie principale pour la fistule rectale est les soins chirurgicaux. La seule solution pour résoudre le problème consiste à exciser la fistule avec un nettoyage et un drainage ultérieurs. Avec la rémission, l'opération n'est pas effectuée, donc les tubules de la fistule sont bouchés et il n'y a pas de point de référence clair. Au cours de cette période de la pathologie, le chirurgien ne peut pas retirer complètement la fistule du rectum, et lors de la manipulation, il endommagera également les tissus sains autour du tube digestif, ce qui n'est pas souhaitable.

La technique opératoire est choisie en tenant compte de la variété de formation fistuleuse, de sa localisation, du stade de la cicatrisation, de la présence de sacs ulcéreux ou d'infiltrats dans la muqueuse pararectale. Le proctologue doit effectuer une opération sur le rectum, si nécessaire, puis ouvrir les poches des sacs d'abcès, effectuer un drainage, suturer le sphincter, bloquer les passages internes de la fistule avec un fragment de sac muqueux.

L'ensemble du cycle de travail avec les actions nécessaires est attribué individuellement, en tenant compte des caractéristiques de la pathologie et du corps du patient. Les fistules sont excisées dans un hôpital sous anesthésie générale. Après manipulation chirurgicale, le patient est observé pendant au moins 7 jours dans un hôpital sous contrôle médical.

Après l'opération

Lorsque l'opération a été réalisée pour retirer la fistule du rectum, les patients doivent s'abstenir de défécation pendant 5 jours. Pour cela, les experts prescrivent un régime sans scories. Si le péristaltisme augmente, le médecin peut prescrire par voie orale du norsulfazole ou de la lévomécitine.

La fistule du rectum nécessite un traitement après la chirurgie. Le premier pansement est effectué trois jours après la chirurgie. La procédure est assez douloureuse, donc pendant la séance de pansement, ils utilisent des analgésiques. Après l'excision de la fistule, un écouvillon est placé à l'intérieur du rectum..

Pendant le pansement, elle est humidifiée avec du peroxyde et enlevée, la plaie est traitée avec du peroxyde, des agents antiseptiques et remplie d'un tampon frais avec de la pommade. À ces fins, la pommade Levomikol ou Vishnevsky convient. Une pommade est également introduite dans le rectum. Le quatrième jour, les suppositoires à base de belladone ou de novocaïne sont autorisés dans le rectum.

Si le cinquième jour, la chaise n'est pas venue, le patient reçoit un lavement (nettoyage). Dans l'alimentation, il est permis d'utiliser de la bouillie de semoule cuite à l'eau, du bouillon, des boulettes de viande, de la cuisson à la vapeur, du poisson bouilli. Le liquide est autorisé en quantité illimitée. Les plats doivent être sous-salés, sans assaisonnement.

Après trois jours, le régime peut être élargi en ajoutant de la purée de légumes bouillis (pommes de terre, betteraves), des produits à base de lait aigre, des purées de fruits et des pommes cuites au four. Il est interdit d'utiliser des crudités, fruits, légumineuses, boissons gazeuses, alcool.

Après chaque selle, les médecins recommandent de prendre des bains (sédentaires) avec des solutions antiseptiques de furociline, de chlorhexidine ou de miramistine. S'il y a des sutures externes sur la peau, elles sont généralement retirées une semaine après la chirurgie. Une opération réalisée sur une fistule du rectum nécessite deux à trois semaines de récupération. Après 14-21 jours, les blessures guérissent complètement. Pendant deux ou trois mois, les patients observent une incontinence mineure de gaz avec des excréments liquides (le médecin le prévient avant le traitement chirurgical).Pour entraîner le sphincter, une gymnastique thérapeutique spéciale est prescrite.

La prévention

Afin d'éviter la formation de fistules, il est nécessaire de respecter les recommandations médicales. Toute maladie est plus facile à prévenir qu'à traiter. Afin d'éviter l'apparition d'un problème pathologique, il existe un certain nombre de mesures préventives.

Tout d'abord, les patients atteints d'hémorroïdes, de paraproctite ou d'autres maladies de la zone anorectale doivent être examinés à temps, recevoir une prescription médicale et l'exécuter avec précision. En présence de symptômes inquiétants de maladies rectales, ils ne peuvent être ignorés. Un traitement rapide aidera à prévenir les mesures chirurgicales pour exciser les formations, ainsi qu'à prévenir les complications graves.

Pour prévenir, il est également nécessaire de bien manger, de prévenir la constipation, de mener une vie active, de trouver du temps pour faire de l'exercice. Cela est particulièrement vrai pour les personnes qui ont un travail sédentaire..

Nutrition de la fistule

Description générale de la maladie

La fistule du rectum, ou fistule, est un canal pathologique situé entre les 2 organes creux, entre les organes creux et l'environnement extérieur, ou entre la tumeur et la surface du corps. En apparence, une fistule est un canal étroit bordé d'épithélium.

On distingue également une maladie telle qu'une fistule sur la gencive, qui est un processus inflammatoire latent sur la gencive et qui peut être le résultat de caries non traitées, d'une dentition retardée et d'autres problèmes dentaires..

Causes de la fistule

  1. 1 Chez la plupart des patients, une fistule peut survenir en raison d'une paraproctite aiguë.
  2. 2 De plus, une fistule purulente peut provoquer une infection restante profondément dans les tissus ou même dans les parties mortes de l'os.
  3. 3 De plus, des fistules purulentes peuvent se former après des blessures par balle aveugles, dans lesquelles les fragments et la balle n'ont pas été retirés à temps.
  4. 4 Suppuration des sutures près des ligatures - fils pour la ligature des vaisseaux sanguins, peuvent provoquer des fistules.
  5. 5 La parodontite chronique peut provoquer une fistule gingivale.

Symptômes de la fistule

Selon le type de fistule, les symptômes suivants se distinguent:

Lorsqu'une fistule du rectum est notée:

  • Démangeaisons et inconfort;
  • Douleur douloureuse dans l'anus, en particulier avec un acte de défécation;
  • La présence d'une petite blessure dans l'anus, dont le pus est sécrété.

Lorsque la fistule gingivale est notée:

  • Mobilité des dents ou des dents;
  • Douleur au toucher de la dent;
  • Isolement du pus du canal de la fistule;
  • Gonflement et hyperémie des gencives.

Avec une fistule bronchique, une endobronchite spécifique se manifeste.

Types de fistules:

  1. 1 Externe et interne (p. Ex. Broncho-œsophagien);
  2. 2 Purulente, muqueuse, urinaire, fécale, biliaire (selon le secret qui leur est attribué);
  3. 3 Fistule gastrique, œsophagienne, intestinale, anale, ainsi que du nombril, fistule anale (la plus courante), fistule duodénale et autres.

Aliments utiles pour la fistule

La fistule est une maladie qui nécessite des soins médicaux d'urgence. Très souvent, un traitement chirurgical est nécessaire pour le traiter. Après cela, la nutrition du patient doit être strictement contrôlée par un médecin afin de prévenir les complications ou la re-formation de la fistule. De plus, pour une guérison complète, les médecins prescrivent un régime spécial dont le but est d'éliminer le déséquilibre protéines-énergie. Si le médecin ne donne pas de conseils particuliers sur l'alimentation, vous devez respecter les recommandations générales. Prenez de la nourriture 5 fois par jour en petites portions. Il est important qu'il ne soit chauffé.

  • Si le patient a subi une intervention chirurgicale pour éliminer la fistule, dans les premiers jours qui suivent, le médecin prescrit un régime liquide spécial pour exclure les selles et ne pas contaminer la plaie avec des matières fécales. Il comprend du kéfir, de l'eau, du riz bouilli.
  • Avec les fistules intestinales, les dattes, les raisins secs et les arachides sont prescrits pour saturer le corps en micro-éléments.
  • De plus, avec les fistules intestinales, les médecins prescrivent le plus souvent des aliments à haute teneur en protéines, car ces patients devraient recevoir environ 3000 kcal par jour d'aliments sains et faibles en gras. Il peut s'agir de viande maigre (boeuf, filet de dinde, poitrine de poulet) et de poisson (truite, saumon rose, thon). Vous pouvez également manger des œufs et du fromage cottage faible en gras. De plus, du fromage, des saucisses diététiques, des saucisses, de la langue bouillie, de la pâte de foie, des céréales à tremper, des craquelins et du pain blanc sont prescrits à ces patients. De plus, ces produits améliorent la motilité intestinale.
  • Il est utile de manger du foie de boeuf et de poulet, des arachides, des noix, des noisettes, des amandes et des gruaux d'orge, car ils contiennent de l'acide folique, qui a un effet positif sur le corps avec des fistules intestinales non formées et normalise la fonction intestinale.
  • De plus, en cas de fistule intestinale non formée, les médecins conseillent d'utiliser du bœuf, de la viande de lapin, du mouton et du porc faibles en gras, des œufs de poule et de la crème sure, car ils sont riches en vitamine B12, qui normalise le métabolisme dans le corps, perturbé par les fistules.
  • Utile pour les fistules intestinales non formées et l'utilisation d'acide pangamique (vitamine B15), que l'on trouve dans le blé, le riz sauvage, le gruau d'orge, le sarrasin, les amandes, les graines de citrouille et la pastèque.
  • Il est important que les personnes atteintes de fistule obtiennent suffisamment de vitamine C, ce qui a également un effet bénéfique sur le métabolisme. Habituellement, il est prescrit sous forme d'injection, mais vous pouvez également utiliser des produits avec son contenu. Cela comprend les poivrons doux, les cassis, l'argousier, les choux de Bruxelles et le chou rouge, ainsi que le chèvrefeuille. Dans le même temps, n'oubliez pas qu'une consommation excessive de légumes et fruits crus n'est pas recommandée pour les fistules, car la selle est provoquée. Option alternative - quantité modérée de légumes cuits à la vapeur.
  • Pour les fistules biliaires, il est utile de manger du foie de boeuf et de poulet, du beurre, du fromage à la crème, de la crème sure, du fromage feta et du fromage cottage, qui saturent le corps en vitamine A, qui est un antioxydant. C'est avec les fistules biliaires qu'il y a une carence en vitamine dans l'organisme.
  • De plus, avec les fistules biliaires, une carence en vitamine D se manifeste, qui peut être remplacée par des œufs de poule, de la crème, du foie, de la crème sure et du beurre. La vitamine D est essentielle pour réguler le calcium et le phosphore dans le corps..
  • De plus, avec les fistules biliaires, les médecins recommandent de prendre des antioxydants, dont le principal représentant est la vitamine E. Elle se trouve dans les amandes, noisettes, arachides, pistaches, noix de cajou, abricots secs, blé, gruau d'orge, noix, saumon, sandre et gruau..
  • Une fistule biliaire peut également provoquer une carence en vitamine K, qui régule la fonction motrice du tractus gastro-intestinal. Il normalise également les processus de coagulation sanguine dans le corps, ce qui est un facteur important, car des saignements sont observés chez les patients. La vitamine K se trouve dans les oignons, la pâte de tomate, les carottes, le chou, les pommes, les poires et les bananes. Cependant, vous ne pouvez pas abuser de ces produits, mais il vaut mieux que la vapeur. Avant d'opérer des patients atteints de fistule, les médecins prescrivent également de la vitamine K pour aider à réduire la perte de sang..
  • En tant que liquide, il est recommandé d'utiliser du kéfir 3 jours, du lait, de la crème, du thé fort, du cacao, une décoction de raisins secs, des cynorrhodons, du jus de tomate, des jus de fruits de fruits à noyau. Ils ne provoquent pas de fermentation, mais enrichissent le corps en substances utiles..

Fistule intestinale

Fistules intestinales (fistules intestinales) - ouvertures dans la paroi intestinale isolées de la cavité abdominale à travers lesquelles la lumière de l'intestin communique soit avec l'environnement soit avec un autre organe creux.

Cependant, les fistules intestinales sont connues depuis l'Antiquité jusqu'au milieu du XIXe siècle. seuls quelques rapports ont été trouvés à leur sujet, associés à un petit nombre d'opérations sur les organes abdominaux.

Contenu

Classification

La classification des fistules intestinales proposée par V. A. Oppel et N. I. Bobrikova (avec quelques ajouts de P. D. Kolchenogov et B. A. Vitsyn, 1964, 1965) est considérée comme la plus simple et la plus pratique. Selon cette classification, les fistules intestinales sont réparties comme suit: selon l'étiologie - congénitale, acquise (médicale, traumatique, autres); à l'emplacement de l'ouverture fistuleuse - externe et interne; selon la structure de l'ouverture et du canal fistuleux - en forme de lèvre, tubulaire et transitionnelle; en fonction du nombre de trous - simple (mono-adapté, double-aspiré) et multiple (voisin, distant); localisation - fistules du duodénum, ​​de l'intestin grêle, du côlon, du rectum; par passage du contenu intestinal - complet, incomplet; sur les excréments excrétés - fécaux, muqueux, purulents-fécaux, purulents-muqueux, autres; par la présence ou l'absence de complications - simples et compliquées de complications locales (ulcère, phlegmon fécal, dermatite, ostéomyélite, etc.) et générales (épuisement, septicémie, etc.).

Étiologie

Les causes de la formation de fistules intestinales sont diverses. Pendant les guerres, la fréquence de K. de page augmente considérablement, en particulier d'origine par balle. En temps de paix, les causes les plus courantes de la formation de To. sont des processus inflammatoires, des néoplasmes malins, des blessures fermées et ouvertes. Dans un certain nombre de cas, To. Page. sont imposées par les chirurgiens dans le but de décharger le tube digestif ou d'introduire des fluides et des nutriments dans sa lumière (voir Colostomie, Entérostomie).

Physiologie pathologique

Les changements pathologiques dans un organisme sont déterminés tout d'abord par la localisation et les complications de K. de la page. Plus la fistule est élevée, plus son effet négatif sur le corps est important. Dans ce cas, des fistules complètes ou incomplètes, mais avec un écoulement important conduisent rapidement à de graves troubles de l'organisme. La libération d'une grande quantité de liquide, d'enzymes, d'électrolytes et de nourriture non digérée entraîne une déplétion progressive du corps. Les changements les plus importants de la dystrophie progressive sont observés dans le foie et les reins..

À la page externe, en particulier l'intestin grêle, une hypoprotéinémie avec dysprotéinémie qui se manifeste par une hypoalbuminémie, une augmentation des fractions alpha et gamma globuline survient assez rapidement. Selon la hauteur de la fistule, l'équilibre électrolyte-eau est violé à un degré ou à un autre, et une hypokaliémie et une hypovolémie se produisent particulièrement rapidement, ce qui, à son tour, contribue au déséquilibre électrolytique. Ces changements sont moins prononcés avec les fistules de l'intestin grêle bas et les fistules du côlon. Cependant, avec l'ajout de complications purulentes-septiques à ces dernières, des phénomènes de toxémie se développent, qui entraînent également de graves modifications dystrophiques avec le développement d'une insuffisance hépatique-rénale.

La raison du décès à To. la plupart des auteurs considèrent la perte de sucs digestifs, d'électrolytes, une violation brutale du métabolisme des protéines, la déshydratation du corps.

Image clinique

Le principal symptôme de la fistule intestinale externe est la libération de chyme, de gaz ou d'excréments de la plaie. Aux fistules basses, en particulier la moitié gauche du côlon, l'écoulement est périodique. La gravité du tableau clinique est déterminée par la localisation de la fistule, la quantité d'excrétion sécrétée par celle-ci, ainsi que la présence de complications. Complications à. se produisent sous forme de dermatite, de macération de la peau, de formation de cavités purulentes, de tissu sous-cutané et rétropéritonéal de phlegmon, d'ostéomyélite. La complication la plus grave est la septicopyémie et la septicémie (voir septicémie).

Diagnostic

Un jugement préliminaire sur la localisation de la fistule intestinale peut être effectué en fonction des résultats d'un lavement nettoyant classique. À un arrangement À. dans le côlon, l'eau déborde généralement par l'ouverture fistuleuse. Cela n'est généralement pas observé si la fistule provient de l'intestin grêle. Une idée approximative de l'emplacement de la fistule est également donnée en observant le patient après avoir mangé. L'attribution de masses alimentaires peu modifiées depuis l'ouverture fistuleuse dans l'heure qui suit la consommation indique la présence d'une fistule intestinale duodénale ou élevée. Dans les cas douteux, il est possible de donner au patient per os une solution de bleu de méthylène, le carbolène, ce qui facilite l'identification de leur libération par l'ouverture fistuleuse. L'examen aux rayons X joue un rôle important dans le diagnostic. Avec des fistules hautes de l'intestin grêle, un examen radiographique de l'estomac et des intestins, et avec des fistules coliques, l'irrigoscopie (voir) permet de déterminer avec précision l'emplacement de l'ouverture fistuleuse. Au niveau interne. rentgenol, un examen de l'intestin vous permet d'établir clairement la direction de la course fistuleuse, ainsi que de déterminer l'organe, avec K. Crimée est rapporté. Un rôle important au externe To. la fistulographie joue (voir), ce qui permet non seulement de clarifier la localisation de la fistule, mais aussi de déterminer l'état des parties adductives et abductrices de l'intestin. L'étude de l'état de l'intestin abdominal est obligatoire, tout d'abord, avec des fistules complètes, car avec la longue existence de K. des cas d'atrophie importante et même d'oblitération du service d'enlèvement ont été notés. Les méthodes de recherche endoscopique, telles que la gastroscopie (voir), la duodénoscopie (voir), l'intestinoscopie (voir), la coloscopie (voir), sont importantes principalement pour le diagnostic des fistules internes (par exemple gastro-intestinales), etc. permettre de préciser la localisation d'une ouverture fistuleuse, l'état d'une paroi intestinale, de déterminer la gravité d'un processus inflammatoire ou la présence d'une tumeur maligne.

Types de fistules intestinales

Fistule intestinale congénitale

Les fistules intestinales congénitales surviennent à la suite d'une violation des processus d'embryogenèse aux premiers stades du développement fœtal.

Les petites fistules congénitales intestinales sont associées à une violation de l'oblitération du canal intestinal vitellin (ductus omphaloentericus). Normalement, la désolation du canal intestinal vitellin se produit au 3e mois. vie intra-utérine. En violation de son oblitération, des fistules intestinales petites ou complètes ou des fistules du nombril se produisent (Fig.1 et 2).

Une fistule complète du nombril se produit dans les cas où le canal vitro-intestinal reste entièrement fermé et où la lumière iléale communique avec l'environnement à travers l'anneau ombilical. Apparence K. avec. assez caractéristique et ne présente pas de difficultés particulières de diagnostic. Après la chute du cordon ombilical, la plaie ombilicale ne se ferme pas. Dans la région de l'anneau ombilical, vous pouvez trouver la membrane muqueuse de l'intestin d'une couleur rouge vif. Les tissus autour de la fistule sont infiltrés. Lors de l'effort et des cris de l'enfant, une évagination (éversion) du segment adjacent de l'intestin à travers l'ouverture fistuleuse est possible, ce qui peut entraîner une altération de la perméabilité intestinale. Dans les cas douteux, la fistulographie est un outil de diagnostic précieux. Le contraste à travers la fistule pénètre dans l'intestin grêle. L'expiration constante du contenu intestinal entraîne une macération de la peau de la paroi abdominale antérieure et un épuisement. Les enfants sont en retard physique. développement.

Le traitement de la fistule nombril complète est seulement opérationnel. Afin d'éviter les complications (évagination, infection de la paroi abdominale antérieure, ulcération et saignement), l'opération est réalisée dès le diagnostic. L'opération consiste à exciser le parcours fistuleux tout au long. Une suture à une rangée est appliquée au défaut intestinal. La prévision est généralement favorable.

Les fistules incomplètes sont observées beaucoup plus souvent que les fistules complètes et surviennent lorsque l'oblitération de la partie distale du canal vitro-intestinal est perturbée.

À K. incomplet avec. parmi les granulations non abondantes de la plaie ombilicale, il est possible de trouver une ouverture fistuleuse ponctuelle avec un petit écoulement séreux ou séreux-purulent. Le cours de telles fistules est toujours long. Souvent, des phénomènes inflammatoires secondaires se rejoignent. Pour confirmer le diagnostic, un sondage de la course fistuleuse est effectué. Habituellement, la sonde peut être réalisée à une profondeur de 1 à 2 cm Dans les cas douteux, il est nécessaire d'effectuer une fistulographie. Cela vous permet de clarifier la nature de la fistule..

Le traitement de la fistule du nombril incomplète doit commencer par des mesures conservatrices. Des bains hygiéniques quotidiens avec une solution faible de permanganate de potassium sont recommandés. La plaie ombilicale après traitement aux toilettes et à l'alcool est cautérisée avec une solution d'alcool à 5% d'iode ou une solution à 10% de nitrate d'argent. À la suite d'un traitement conservateur, dans la plupart des cas, les fistules incomplètes sont fermées indépendamment. Avec l'inefficacité du traitement conservateur, une intervention chirurgicale est indiquée, consistant à exciser le cours fistuleux. L'opération est conseillée pour être réalisée à l'âge de plus de 6 mois. La prévision est généralement favorable.

Les fistules congénitales coliques sont le résultat d'anomalies dans le développement de la région anorectale (voir. Anus, Rectum).

La présence de fistules congénitales coliques est associée à une fermeture incomplète du septum cloacal vertical aux premiers stades du développement embryonnaire. En conséquence, un message demeure entre les parties anorectale et urogénitale du cloaque primaire..

Ces fistules sont observées avec un anus normalement formé, ainsi qu'avec une atrésie de son et du rectum. Les fistules peuvent s'ouvrir dans le système reproducteur (vagin, vestibule, utérus), dans le système urinaire (vessie, urètre) et dans le périnée.

Avec une ouverture normale de l'anus, l'acte de défécation se produit naturellement, mais en même temps, les matières fécales quittent partiellement la fistule vers cet organe avec lequel il y a un message. Chez les garçons, la fistule débouche le plus souvent dans l'urètre, chez les filles, à la veille du vagin. En présence d'une anastomose entre le rectum et la vessie, une fuite d'urine trouble est constamment observée en raison de son mélange avec les matières fécales. Dans le même temps, les gaz traversent l'urètre. Ces fistules sont souvent sévères en raison d'une infection des voies urinaires ascendante. Avec la fistule rectovestibulaire, l'incontinence de matières fécales liquides et de gaz est généralement notée. La localisation de la fistule est établie lors d'un examen externe et d'une observation de l'acte d'uriner. La fistulographie confirme enfin le diagnostic.

Le choix de la méthode de traitement et son calendrier dépendent du type de fistule. Chez les patients présentant une fistule dans le système urinaire, la chirurgie est indiquée immédiatement après la naissance et le diagnostic. Avec les fistules dans le système reproducteur (chez les filles), la question du traitement est décidée individuellement. Les indications pour une intervention chirurgicale précoce (6-8 mois) sont une constipation persistante, accompagnée d'une intoxication et d'un retard physique. développement. Avec une fistule dans le vagin ou le système urinaire, il est plus approprié d'effectuer une proctoplastie abdominale-périnéale.

Fistule intestinale acquise

Les fistules intestinales acquises se forment à la suite de l'évolution compliquée des processus inflammatoires aigus et chroniques dans la cavité abdominale ou des néoplasmes malins. Les causes les plus fréquentes de formation de fistules sont l'appendicite aiguë, la péritonite, les processus ulcératifs dans l'intestin jaune. tractus, maladies gynécologiques, tuberculose intestinale, maladie de Crohn. Les fistules peuvent également être la conséquence de complications de diverses opérations chirurgicales sur les organes de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéal. Souvent, les blessures abdominales, en particulier les plaies pénétrantes, conduisent à la formation de K. avec.

Avec les fistules labiales, la muqueuse intestinale fusionne avec la peau sur toute la circonférence de l'ouverture fistuleuse (Fig.3). Dans la fistule en forme de lèvre, les éléments suivants sont distingués: l'ouverture de la fistule, les parois antérieure et postérieure, conduisant et enlevant des sections de l'intestin portant la fistule. Chez la plupart des patients atteints de fistules en forme de lèvre, les parties avant et arrière du tube intestinal sont séparées les unes des autres par la paroi postérieure en saillie de l'intestin sous la forme de ce qu'on appelle. éperons (Fig.4). L'éperon peut être mobile (faux) et immobile (vrai). Le premier est librement immergé avec une pression sur la lumière intestinale. Cela se produit parfois lorsque le patient change de position. Un véritable éperon ne s'installe pas dans la cavité abdominale ni lorsque le patient est en position, ni lorsqu'il est pressé avec un doigt en raison de la fixation par des cicatrices et des commissures.

Selon l'ampleur de l'angle, les genoux menant et enlevant de l'intestin § portant la fistule sont fixés les uns aux autres sous la Crimée, ils distinguent les éperons aigus et émoussés (plats). Le sommet de l'éperon fait face à l'ouverture fistuleuse, la base de la cavité abdominale. Toute paroi intestinale peut participer à la formation d'éperons. L'éperon véritable formé ne permet pas le passage du contenu intestinal dans la section distale, ce qui conduit à la formation d'un C. complet avec.

Avec de grandes fistules, une protrusion des segments avant ou abductifs de l'intestin peut être observée, et à la place d'une telle fistule une grande protrusion herniaire est souvent formée. Avec une fistule en forme de lèvre complète, des changements atrophiques se produisent dans le genou de sortie, et la fistule dans ces cas est caractérisée par un canal court et un dégagement large. Les fistules en forme de lèvre sont unicompartimentales (Fig.5) et à double bouche, avec les fistules bifaciales toujours pleines (Fig.6).

Les fistules tubulaires intestinales (Fig. 7) sont caractérisées par la présence d'un canal tapissé de tissu cicatriciel ou de granulation entre l'ouverture externe de la fistule et la paroi intestinale. Dans la fistule tubulaire, en plus du canal, les trous externes et internes sont distingués. Les fistules tubulaires sont généralement incomplètes et ont tendance à se fermer automatiquement..

Il existe encore des formes transitoires de fistules, quand il y a des signes de fistule en forme de lèvre et tubulaire. D.P. Chukhrienko décrit le soi-disant. fistules pyogènes, dans lesquelles il existe une cavité purulente entre les ouvertures intérieure et extérieure de la fistule tubulaire.

Traitement

Traitement conservateur

Le traitement conservateur doit toujours être complet. Seule l'inefficacité, et parfois l'apparente futilité d'un traitement conservateur, nous obligent à recourir à la chirurgie. Le traitement conservateur des fistules tubulaires doit être particulièrement visuel et persistant..

Son complexe comprend, tout d'abord, des mesures visant à réduire ou à arrêter la fuite de contenu intestinal, à éliminer le gaspillage, la déshydratation, la toxémie, à prévenir et à éliminer l'effet irritant des enzymes sur les tissus environnants. Pour réduire ou empêcher la décharge de la fistule en forme de lèvre, des tubes de drainage en verre et en caoutchouc, plusieurs types d'obturateurs et d'amortisseurs, ainsi que des dispositifs spéciaux sont proposés. L'utilisation de tubes de drainage en verre de type Paul (Fig.8), de volets en caoutchouc et de dispositifs de convoyage n'est recommandée que pour les fistules intestinales hautes, car le contenu intestinal dense ferme rapidement la lumière de la fistule. Les obturateurs peuvent être utilisés pour les fistules en forme de lèvre de n'importe quelle localisation, s'il n'y a pas de véritable éperon.

Dans les fistules de l'intestin grêle à éperon prononcé, on utilise des dispositifs qui aspirent le contenu intestinal du segment d'adduction et le transportent vers le segment de sortie de l'intestin (appareil Macnaughton, figure 9). I.M. Rokhkind a utilisé des tubes de drainage en caoutchouc pour fermer la lumière de la fistule intestinale, en même temps que l'éperon s'est écarté et a fermé la lumière de la fistule (Fig.10). Khatskelevich (1938) a proposé son modèle d'amortisseur en caoutchouc (Fig.11). L'obturateur proposé par P. B. Kolchenogov est simple et facile à utiliser (Fig.12). L'auteur a pu réaliser une obstruction complète chez 44,2% des patients atteints de K. en forme de lèvre avec.

Cependant, divers types de lambeaux n'étaient pas largement utilisés, car ils compriment souvent la paroi intestinale, ce qui provoque des troubles de l'alimentation avec le développement ultérieur de complications.

Pour lutter contre la macération de la peau, il existe des méthodes qui peuvent être divisées en protection mécanique (obstruction de la fistule) et biol, protection (diverses solutions tampons, poudre de lait en poudre, pâte acidophile, bouillon de viande, jus de viande, petites plaques de viande de boeuf, onguents, etc.). Parmi les onguents, la pâte de Lassar, la pommade Lauenstein (dermatol 4 g, oxyde de zinc 50 g, amidon 50 g, lanoline 60 g, huile de lin 36 g) et la pommade au zinc sont recommandées. Le gypse, le talc, le charbon de bois, le kaolin sont également utilisés comme poudres. Il est possible de créer un film protecteur sur la peau à partir de la colle de caoutchouc dissoute dans l'essence de la colle BF-2, BF-6, VBK-14. Les bains-marie et une méthode ouverte utilisant un cadre avec des ampoules sont rarement utilisés. Pour le traitement local du tubulaire To. utiliser la méthode Potter: un mince cathéter en caoutchouc est introduit dans la fistule et 0,1 n est égoutté. solution de sel, vous pouvez utiliser d'autres solutions tampons à la place.

Dans le traitement des fistules tubulaires du côlon, les patients se voient prescrire du repos, une rétention des selles induite par le médicament et un régime strict. Les aliments doivent être riches en calories, facilement digestibles, contenir le moins de fibres possible. La nourriture doit être fractionnée (5-6 fois par jour). Aux fistules élevées, l'apport de liquide per os doit être limité à 500 ml. Partagez strictement l'introduction d'aliments liquides et denses. Le régime quotidien comprend des plats de viande, des œufs liquides, des œufs brouillés avec du lait, de la purée de fromage cottage avec de la crème sure, 20-30 g de beurre, du pain blanc, des craquelins, des biscuits secs, du sucre, des céréales fraîches (semoule, riz), des vermicelles, de la gelée, mousses, gelée, vitamines. À mesure que les sécrétions diminuent et s'épaississent, des fibres sont ajoutées sous forme de légumes tendres, de purée de pommes de terre, de carottes et de chou-fleur. Le patient doit se coucher principalement du côté opposé à la fistule. Dans cette position, la paroi arrière de l'intestin s'affaisse et l'intestin devient plus passable pour les gaz et les matières fécales.

En présence de processus inflammatoires locaux (infiltration, abcès, stries purulentes), un drainage adéquat est nécessaire. Parallèlement au traitement local, des mesures visant à prévenir l'épuisement et la déshydratation du corps doivent être mises en œuvre. À cette fin, des solutions médicamenteuses sont administrées par voie intraveineuse (solution de glucose à 5% 1-1,5 l, solution de Ringer 1-1,5 l, etc.) », vitamines, préparations protéiques telles que caséine, aminopeptide, plasma ( voir Nutrition parentérale). La transfusion sanguine est également indiquée..

Les fistules tubulaires non compliquées sous l'influence d'un traitement de renforcement général, d'une alimentation appropriée et d'un traitement local dans un nombre important de cas guérissent. Par conséquent, pour le traitement chirurgical des K. externes. besoin de recourir au plus tôt 6-12 mois.

Traitement chirurgical

Distinguer les opérations extra-péritonéales des opérations intrapéritonéales. Dans la période pré-aseptique, le traitement des fistules intestinales était principalement conservateur, et de rares opérations ont été effectuées en utilisant la méthode extra-péritonéale. Dans le même temps, une grande attention a été accordée à l'élimination des éperons, qui était considérée comme la principale raison qui empêchait la cicatrisation des fistules..

En 1815, G. Dupuytren conçoit un outil pour écraser les éperons - l'entérotrib. Après l'introduction de la technique aseptique, antiseptique et l'amélioration de la technique des opérations sur l'intestin dans la pratique chirurgicale, les méthodes intrapéritonéales se sont généralisées. Cependant, certaines méthodes extra-péritonéales sont rarement utilisées dans la technologie moderne. coin, pratique. L'opération Malgen-Panas (Fig. 13) est indiquée pour les petites fistules avec un faux éperon. Une incision cutanée est pratiquée au bord de la muqueuse. Ensuite, ils pénètrent dans la couche entre les membranes séreuses et musculaires. Pour une suture sans tension, une section de 1,5 à 2 cm est isolée, partant des bords de l'anomalie intestinale, après quoi les bords de l'ouverture fistuleuse sont rafraîchis. Une suture nodale ou continue du catgut est appliquée à travers toutes les couches de la paroi intestinale, puis une deuxième rangée de sutures de soie séreuse grise est appliquée. La paroi abdominale n'est pas suturée.

KP Sapozhkov a proposé pour les petites fistules avec un faux éperon, la méthode de fonctionnement suivante (Fig. 14). L'incision est pratiquée le long du bord de la muqueuse de la fistule. Ensuite, sur le doigt inséré dans la lumière intestinale, la membrane muqueuse sous la forme d'un brassard de 2 cm de haut est séparée. La deuxième rangée de sutures est appliquée sur la couche musculaire de l'intestin. La peau n'est pas suturée.

L'opération Nelaton - Jannel - Rokitsky est indiquée pour les fistules en forme de lèvre avec un large éperon plat, ainsi que dans les cas où les genoux de tête et de décharge s'ouvrent séparément. Elle consiste à utiliser des lambeaux cutanés vissés par l'épiderme et suturés (Fig.15). La perméabilité intestinale est rétablie grâce au tube créé à partir des lambeaux cutanés. Le drainage est introduit sous la peau..

A. V. Melnikov a développé une opération (Fig.16), consistant en ce que des deux côtés de la fistule deux lambeaux sont découpés de la peau et du tissu sous-cutané, semblable aux ailes de papillon. La base des lambeaux est transversale à la lumière de l'intestin. La largeur de la base correspond au diamètre de la fistule. Les lambeaux sont plongés profondément dans la fistule afin qu'ils touchent les surfaces fraîches. En conséquence, la fistule en forme de lèvre devient tubulaire et guérit..

La présence d'un véritable éperon et d'une obstruction intestinale distale à la fistule est une contre-indication pour fermer la fistule de manière extra-péritonéale.

La ligne de transition entre les méthodes extrapéritonéale et intrapéritonéale est l'opération proposée par Brown (N. Braun). La boucle intestinale est séparée autour de la fistule, si possible, sans ouvrir la cavité abdominale. Les segments avant et arrière sont cousus ensemble avec des sutures séreuses grises, puis les deux genoux sont coupés entre ces sutures et la fistule et une deuxième rangée de sutures est appliquée. Coudre le reçu afin l'anastomose large se termine par l'application d'une couture avant à deux rangées. La boucle intestinale cousue est abaissée dans la plaie et la paroi abdominale est suturée en couches serrées. Selon P.T.Volkov, la chirurgie non péritonéale produit en moyenne 3,7% de la mortalité postopératoire immédiate. Après de telles opérations, des rechutes se produisent souvent (35–40%), ce qui nécessite des opérations répétées. À cet égard, de nombreux chirurgiens préfèrent la chirurgie intrapéritonéale.

Les méthodes intrapéritonéales sont divisées en opérations pour éteindre la fistule et résection de l'intestin portant la fistule.

Lorsque la boucle intestinale portant la fistule est désactivée par l'anastomose de dérivation (opération de Mezondnev), la cavité abdominale est ouverte loin de la fistule, une anastomose de type latéral est appliquée entre les boucles de tête et de sortie. L'opération est rarement utilisée, car elle n'empêche pas le contenu intestinal de pénétrer dans la fistule..

Une modification de cette opération est un arrêt à sens unique de la fistule, proposé en 1871 par Hacken et N. Senn. La cavité abdominale est ouverte loin de la fistule, le genou avant est croisé et son extrémité proximale est reliée au genou latéral par une anastomose. Le segment distal de la boucle de plomb est étroitement suturé. Selon certains rapports, après cette opération dans 11% des cas, les fistules ne guérissent pas; en outre, le côté négatif de cette opération est la formation de calculs fécaux dans une boucle déconnectée.

F. Trendelenburg a appliqué pour la première fois la méthode d'arrêt bilatéral de l'intestin en 1875. La cavité abdominale a été ouverte loin de la fistule, puis l'adducteur et les boucles d'abduction ont été croisés, et une anastomose a été placée entre eux au-dessus et au-dessous de la fistule. Les extrémités du site externe sont traitées de différentes manières: le long de Tiri, une extrémité (n'importe laquelle) est suturée étroitement et abaissée dans la cavité abdominale, l'autre est cousue dans la plaie de la paroi abdominale (fistule de Tiri); selon Vella, les deux extrémités sont suturées dans la plaie (fistule de Vella); selon Halstead - Hermann, les extrémités de l'intestin éteint cousent l'anneau e; selon Bernstein - les deux extrémités sont bien suturées et immergées dans la cavité abdominale.

Avec un mauvais écoulement de l'intestin déconnecté, une percée du contenu dans la cavité abdominale avec développement d'une péritonite est possible. Par conséquent, la meilleure façon est la méthode de Vella comme première étape du traitement K. avec. Ensuite, ils retirent la boucle déconnectée ou la démuculent selon Sapozhkov u. Avec un état satisfaisant du patient, ces deux étapes sont réalisées simultanément. Pour demukozatsii (voir) il est impossible de recourir en présence de tumeurs et d'infiltrats inflammatoires.

Hacker (V. Hacker) en 1888 a proposé l'opération de coupure bilatérale de l'intestin avec évagination des deux extrémités de la boucle déconnectée. Cette opération a été réalisée pour la première fois par L.F.Lenevich (1889). L'opération Hacker-Lenevich est réalisée avec des boucles intestinales mobiles ayant un mésentère, en l'absence d'adhérences massives dans la cavité abdominale et avec des fistules simples. Dans d'autres cas, lorsque l'évagination n'est pas possible, des sections désactivées de l'intestin sont suturées dans la plaie de la paroi abdominale selon Velle, puis retirées.

Les méthodes de résection marginale de l'intestin porteur d'une fistule sont également différentes.

L'opération Polano est indiquée pour les petites fistules solitaires. La fistule est entourée d'une incision ovale, après quoi elles pénètrent dans la cavité abdominale loin de celle-ci. Tout le passage fistuleux est excisé et la base du passage fistuleux avec résection marginale de la paroi intestinale est séparée. Le trou dans l'intestin est suturé dans le sens transversal.

Pendant l'opération de Melnikov, la cavité abdominale est ouverte avec une incision ovale, libérant la fistule des adhérences. Ensuite, l'intestin est retiré dans la plaie et les bords cicatriciels de la fistule sont excisés. Le défaut de la paroi intestinale est suturé dans le sens transversal, imposant ce que l'on appelle. anastomose en 3/4 (Fig.17). Selon l'auteur, cette méthode peut être utilisée pour des fistules de toute taille. Il est nécessaire que de chaque côté du mésentère une bande de paroi intestinale d'une largeur d'au moins 1,5-2 cm soit préservée.

La méthode de résection circulaire simultanée de la boucle intestinale (Fig. 18), portant une fistule, a été proposée en 1888 par T. Billroth. Deux coupes semi-ovales autour de la fistule coupent la peau et le tissu sous-cutané en couches. Ces lambeaux sont suturés avec des sutures provisoires sur la fistule. Ensuite, l'aponévrose est disséquée et la cavité abdominale est ouverte. Une boucle intestinale portant une fistule est amenée dans la plaie afin que la résection puisse être réalisée en dehors de la cavité abdominale. Dans l'intestin inchangé, une résection est réalisée et la perméabilité est rétablie avec une anastomose de bout en bout. Lorsque la fistule est située sur la boucle intestinale avec le mésentère, cette technique donne de bons résultats.

Kerte (W.Korte) en 1896, puis le chirurgien soviétique V.M. Mysh ont développé une résection circulaire d'une boucle de l'intestin portant une fistule, avec application préalable d'une anastomose selon le type de côté à côté (Fig.19).

Compte tenu des caractéristiques du côlon, la plupart des chirurgiens qui préconisent des opérations intrapéritonéales les produisent en deux, et parfois trois. Les fondateurs de la méthode des opérations échelonnées sur le côlon en Russie sont I. I. Grekov et A. A. Troyanov.

Dans les conditions modernes, malgré le succès significatif des méthodes aseptiques, antiseptiques et analgésiques, les opérations simultanées ne doivent être utilisées qu'avec un bon état du patient et une fistule non compliquée. Dans tous les autres cas, les opérations échelonnées sont plus appropriées..

La prise en charge postopératoire des patients opérés d'une fistule intestinale est réalisée selon les principes généraux du traitement chirurgical des maladies intestinales (voir. Intestin, suture intestinale).


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B. D. Fedorov; A. F. Dronov (enfants, chir.).

Fistule intestinale

Fistule intestinale - le message de la lumière de l'intestin avec la surface du corps ou la lumière d'un autre organe creux. Dans la plupart des cas, de petites fistules intestinales (TS) s'ouvrent dans la cavité abdominale libre (29-32%), s'ouvrent à travers la cavité d'abcès dans 24,3% des cas et à travers la plaie - 9,3%. La mortalité dans le développement de la TS au début de la période postopératoire est de 16,5 à 57,5% et dans la période aiguë (fistules intestinales non formées) - 20,0 à 80,0%, avec une TS élevée - 82 à 90%. Avec le développement de fistules sur les boucles intestinales, la mortalité atteint 100%, avec les fistules existantes - 4%, avec celles qui ont échoué - 71,7%.


Les principales causes de décès: péritonite progressive, septicémie, intoxication.

En TS, 2 directions pathogénétiques dangereuses se forment: la péritonite, la septicémie, qui nécessite une mobilisation maximale des ressources de l'organisme, et la fistule, qui non seulement provoque une perte rapide des ressources de protection, mais rend également impossible de les reconstituer de manière adéquate en raison de la malnutrition.

L'un des résultats du traitement intempestif d'un abcès est une percée de ce dernier à la fois dans l'intestin et à l'extérieur, ce qui conduit à la formation d'une fistule; le développement d'une événementation fixe: des TS non formés élevés se forment sur les boucles intestinales incrémentées aux bords de la plaie laparotomique avec une événementation fixe. Ils se combinent souvent avec des cavités purulentes et se trouvent dans le conglomérat intestinal. Ce dernier fait conduit à une perturbation du passage dans le conglomérat, ce qui soutient l'existence d'une fistule et conduit, à son tour, à une perte importante de chyme. En conséquence, la déshydratation, l'épuisement et l'intoxication se développent, ce qui nécessite une fermeture urgente de la fistule; le traitement par étapes de la péritonite développée crée d'une part les conditions d'une surveillance et d'une correction rapides du développement des complications, d'autre part, augmente le risque de développement de la fistule; autres (blessures, appendicite aiguë, hernie étranglée, perforation des organes creux, pathologie obstétricale et gynécologique) (32%).

Symptômes de la fistule intestinale

Les patients perdent rapidement du poids, une fièvre septique se développe. Un effet négatif supplémentaire est introduit par l'absorption des produits de décomposition des tissus du patient, qui se forment à la suite de l'érosion de l'action de la sécrétion intestinale sécrétée par la fistule. Un autre mécanisme de troubles pathologiques au stade de développement de la fistule (10-14 jours) sont les troubles associés à la présence de péritonite. En règle générale, tous les patients développent un syndrome d'hyperviscosité. L’un des mécanismes importants des troubles métaboliques est l’absence ou l’absorption insuffisante des nutriments résultant de l’exclusion partielle et surtout complète du passage du tube intestinal distal.

Les symptômes suivants sont des prédicteurs de la formation d'une fistule intestinale: fièvre, refus de la nutrition entérale, anxiété, douleur non localisée dans l'abdomen en l'absence de changements provenant d'autres organes. Pendant 2-3 jours, le contenu intestinal mélangé à du pus apparaît dans la plaie.

Diagnostic de la fistule intestinale

Le diagnostic direct de la fistule n'est pas difficile: l'apparition dans la plaie ou le drainage des sécrétions intestinales est un critère sans équivoque pour le diagnostic de la fistule intestinale. La nature de la décharge dépend de l'emplacement de la fistule. Par conséquent, la détermination de la nature de l'écoulement de la fistule vous permet d'obtenir des connaissances préliminaires sur le degré de localisation de la fistule.

Le diagnostic est plus difficile dans les cas où l'écoulement de la plaie n'a pas le caractère d'un chyme intestinal, et il y a un changement de la couleur de l'exsudat en jaune, ou il y a une persistance d'un foyer purulent limité dans la cavité abdominale sans tendance à régresser. Lors du changement de la nature de l'exsudat, des tactiques d'attente sont utilisées avec une surveillance dynamique du patient. La dynamique de l'état général (réaction de température, apparition de symptômes d'intoxication) et les manifestations locales (apparition d'infiltrat, modification de l'apparence de la plaie) sont également prises en compte. En règle générale, dans les 2-3 jours, le tableau clinique devient clair. En cas d'abcès persistants, une fistulographie est réalisée, ce qui vous permet d'établir le bon diagnostic.

L'examen avec des colorants vous permet non seulement de diagnostiquer une fistule, mais également de déterminer la longueur de la boucle de sonde. Le plus populaire est l'examen au bleu de méthylène, per per os. Il faut 3-4 minutes pour évacuer le bleu de méthylène de l'estomac vers le duodénum. À l'avenir, la vitesse d'avancement du colorant dans les intestins est de 10 cm / min. Il convient de noter que la détermination de la longueur de la boucle de plomb au moment où le colorant est utilisé jusqu'à ce qu'il soit isolé de la fistule est une méthode inexacte, car divers processus pathologiques affectent la motilité intestinale de différentes manières. Par conséquent, d'autres méthodes ont été développées pour déterminer la longueur de la boucle d'entraînement: un fil est attaché à une bille métallique qui est attachée à une bobine. Le patient avale le ballon. Lorsque ce dernier traverse l'intestin, le fil est déroulé. Après la sortie du ballon de la fistule, la longueur du fil qui est sorti et la longueur du fil restant sur la bobine sont mesurées. La longueur de la boucle d'attaque est déterminée en soustrayant de la longueur totale du filament la somme des longueurs des filaments à l'extérieur du tube digestif et de l'estomac.

En TS, l'agent de contraste est administré par la bouche et le passage est étudié. Avec les fistules coliques, l'irrigoscopie est réalisée, avec la fistulographie, le contraste est injecté directement dans la fistule.

Lors de l'examen de la radiographie, une attention particulière est accordée à l'état des zones pneumatisées du tractus gastro-intestinal, en particulier dans la zone du passage fistuleux.

La fistulographie est l'étape suivante et importante d'un examen radiologique. La fistulographie est réalisée le plus tôt possible, mais pas avant 5-6 jours après l'opération.

Un examen radiographique du passage du contraste, pris per os, est réalisé avec suspicion de fistules hautes. Les intervalles des images radiographiques répétées dépendent de la vitesse de passage du contraste et de la localisation de la fistule. En règle générale, plus la fistule est élevée, plus les intervalles sont petits. La valeur moyenne de l'intervalle entre les radiographies répétées est de 20-30 minutes. Un point important dans le diagnostic radiologique, qui est important à la fois pour prédire la possibilité d'une fermeture indépendante de la fistule et pour choisir les tactiques chirurgicales, est la détermination de la perméabilité de l'intestin grêle distal.

Traitement conservateur de la fistule intestinale

Thérapie de perfusion. La correction du VEB peut nécessiter un support de perfusion dans un volume quotidien de 4 à 7 litres. La composition de la perfusion comprend des médicaments colloïdaux, des préparations protéiques, des anticoagulants. L'efficacité de la perfusion est évaluée sur la base de l'amélioration de l'état général des patients et de l'amélioration des paramètres rhéologiques: viscosité sanguine, limites de fluidité, coefficient d'agrégation érythrocytaire.

Thérapie médicamenteuse. Aux fistules hautes et duodénales, la sandostatine est utilisée pour le traitement, ce qui permet de réduire les écoulements de la fistule.

Assurer l'intégralité du passage dans le tube digestif. Avec une fistule complète, la tâche principale est de restaurer le passage intestinal. Des dispositifs spéciaux sont utilisés pour capturer le chyme de la boucle de conduite et le nourrir dans la dérivation. La deuxième méthode est l'utilisation de la puissance de la sonde.

Le principe de base est une alimentation sèche et une alimentation fractionnée. Les aliments protéinés sont prescrits avec une limitation de la quantité de liquide prise à 400-500 ml / jour (méthode de nutrition sèche), car une telle nutrition s'accompagne d'un faible effet de sokogonny. Un tel régime réduit également la motilité intestinale. Les aliments végétaux riches en scories sont éliminés des aliments, accélèrent la motilité intestinale et stimulent la sécrétion. Les aliments liquides et épais sont consommés séparément, la nutrition est effectuée de manière fractionnée en portions. La nutrition parentérale comprend la thérapie vitaminique, les hormones anabolisantes, de petites doses d'insuline. Un point important est, dans la mesure du possible, l'introduction des sécrétions collectées dans la boucle de dérivation à travers un cathéter. Parmi les mélanges alimentaires, comme l'ont montré des études non contrôlées, les mélanges élémentaires sont plus efficaces que les polymères..

Le type de fistule, en particulier, formée ou non, est important pour le choix d'une méthode thérapeutique. La thérapie conservatrice ou le traitement chirurgical des fistules dominantes donne de bons résultats. L'utilisation de tactiques chirurgicales actives pour les fistules défaillantes est basée sur les principes suivants: après 2 semaines, les signes de péritonite régressent, les signes du syndrome de réponse inflammatoire générale et les signes locaux d'inflammation régressent, une granulation apparaît. Ces résultats permettent de suturer l'intestin..

Tactiques chirurgicales pour la fistule intestinale

Il existe 2 tactiques chirurgicales pour l'échec des petites fistules intestinales (TS): une étape et deux étapes. La mortalité avec l'utilisation de tactiques en une étape est de 65%, avec des tactiques en deux étapes - 33%. Les principales causes de décès sont le syndrome de dysfonctionnement d'organes multiples (SPOD) et la septicémie.

L'aspiration est largement utilisée à l'étranger, ce qui permet l'aspiration la plus complète du contenu intestinal de la boucle de plomb, suivie de son introduction dans la dérivation. Dans ce cas, un compte rendu clair du fluide retiré et retourné est effectué. L'utilisation du dispositif permet à certains patients avec TS développé d'obtenir une fermeture complète de la fistule et de préparer d'autres patients pour une intervention chirurgicale planifiée. Aujourd'hui, un dispositif d'obstruction-aspiration pour la fermeture temporaire de la fistule est proposé: le dispositif se compose d'une éponge en mousse et de plusieurs tubes médicaux insérés à travers elle dans la cavité de la fistule. L'aspiration active du contenu intestinal et les lavages sont effectués à travers les tubes.

Le traitement chirurgical précoce est l'un des problèmes les plus controversés de la correction chirurgicale de la TS. D'une part, la persistance de changements inflammatoires dans le péritoine à la suite d'une péritonite et l'échec des tentatives de suture des défauts intestinaux est un puissant moyen de dissuasion pour l'application d'une correction chirurgicale précoce. D'un autre côté, l'épuisement rapide du patient dû à une perte excessive de suc intestinal et au manque de passage adéquat oblige le chirurgien à prendre des interventions correctives adéquates visant à éliminer la cause profonde des troubles électrolytiques et métaboliques de l'eau.

Les opinions sur le calendrier des opérations chez ces patients sont ambiguës: certains scientifiques pensent que le traitement chirurgical des échecs duodénaux et des TS élevés survenus dans le contexte de la péritonite doit être effectué dès que possible, avant le développement de changements métaboliques et morphologiques irréversibles. D'autres estiment que le traitement chirurgical précoce de la fistule intestinale devrait être abstenu. Le traitement chirurgical précoce ne doit se limiter qu'à une intervention d'urgence dans la formation d'abcès intra-abdominaux, le développement de saignements ou d'une péritonite. La fermeture chirurgicale de la fistule pendant les opérations d'urgence n'est pas recommandée. Cependant, cette approche ne réduit pas la perte de chyme intestinal et ne rétablit pas un passage adéquat. Par conséquent, une correction chirurgicale précoce doit être effectuée, mais selon des indications strictement vérifiées. Les facteurs suivants influencent l'établissement des indications d'une correction chirurgicale précoce:

- localisation de la fistule: plus la fistule est proximale, plus il est nécessaire de procéder à une correction chirurgicale précoce;

- taux de perte par fistule: plus le taux est élevé, plus la correction chirurgicale précoce est nécessaire.

La perte croissante de chyme, les troubles de tous les types de métabolisme, l'épuisement progressif du corps chez les patients atteints de fistules intestinales élevées ne laissent pas de place aux tactiques attendues et nécessitent une correction chirurgicale urgente. L'une des indications d'une intervention chirurgicale précoce est l'incapacité à assurer une continuité artificielle du passage intestinal lors de la formation d'une fistule artificielle complète.

Délais pour les opérations différées. La durée moyenne des opérations est de 1-1,5 à 4-5 mois. depuis la formation de la fistule. Selon d'autres experts, l'utilisation d'assainissement programmé a permis d'éliminer la péritonite en 7 à 28 jours. L'opération de fermeture de la fistule a été réalisée dans les 1 à 12 jours suivant l'atténuation de la péritonite, la fistule du duodénum et l'intestin à jeun ont été éliminés 4 à 12 jours après l'atténuation de la péritonite, la fistule iléale - 1 à 12 jours (chez ces patients, une résection de l'intestin grêle a été réalisée avec une iléostomie ).

Accès opérationnel. De par la nature de l'accès, toutes les méthodes de traitement visant à fermer la fistule sont divisées en extra-péritonéale et intrapéritonéale. La plupart des méthodes rétropéritonéales ne sont pas utilisées aujourd'hui et présentent un intérêt historique. Le principal avantage des méthodes rétropéritonéales est un faible traumatisme.

L'adhésiotomie est un point important lors de l'exécution de l'opération. Pendant l'opération, il est nécessaire de disséquer toutes les adhérences, d'éliminer les déformations, les fusils à double canon. Ce n'est qu'après restauration de la perméabilité intestinale qu'ils commencent à éliminer la fistule elle-même.

Tout d'abord, la fusion distale de la fistule est éliminée - cela réduit le caractère invasif de l'opération, le risque de complications associées à l'adhésiotomie avec une restauration adéquate de la perméabilité. Les adhérences proximales ne sont déconnectées qu'avec des indications strictes (nécessité d'intubation intestinale, signes évidents de perméabilité altérée).

Les tactiques chirurgicales pour la péritonite avancée résultant d'une défaillance de suture dépendent de plusieurs facteurs:

- termes pour le diagnostic de la péritonite (stade de la péritonite).

Le principal objectif du traitement de la péritonite résultant de l'incohérence des sutures est l'élimination radicale de la source de la péritonite. Le défaut est scellé par une fermeture répétée après excision des bords du défaut..

S'il est impossible d'éliminer radicalement la source de la péritonite (il est impossible de suturer l'intestin en raison de changements inflammatoires prononcés - en règle générale, avec un diagnostic tardif (72 heures ou plus) de péritonite), la quantité minimale de chirurgie est utilisée - délimitation du foyer d'insolvabilité par bouchage (9,7% des cas) ou retrait d'une éjunostomie (29,1%).

Une variété de morphologie des fistules intestinales et des situations cliniques et morphologiques, qui sont à l'origine de la survenue de fistules, rendent impossible l'établissement de normes claires pour le traitement des patients atteints de fistule intestinale. Cependant, la mise en œuvre et le strict respect des principes de base du traitement conservateur et chirurgical de la TS augmenteront considérablement les chances du patient d'obtenir un résultat positif. Le critère principal dans le choix entre un traitement conservateur et chirurgical de la fistule aux premiers stades est de prédire le taux de perturbations métaboliques négatives chez le patient et la possibilité de leur correction. Si le contrôle de la fistule est réussi et que les perturbations métaboliques sont ajustées de manière adéquate, le moment de l'intervention chirurgicale est déterminé par des changements morphologiques locaux, principalement la gravité des changements inflammatoires dans le péritoine, qui peuvent affecter le développement de l'insuffisance de suture intestinale lors d'interventions répétées. Si un contrôle adéquat de la fistule ne peut être obtenu, le risque d'irréversibilité des troubles métaboliques chez ces patients sera plus élevé que le risque de correction chirurgicale, visant soit à restaurer un passage intestinal adéquat, soit à former une fistule intestinale contrôlée. Le troisième critère important est la localisation de la fistule: plus la fistule est localisée distalement, plus l'efficacité de la formation de la fistule intestinale artificielle obstructive est élevée. La localisation proximale des fistules nécessite tout d'abord d'assurer la continuité du passage intestinal et de minimiser la perte de contenu intestinal. La fistule du duodénum occupe une place particulière, car dans de tels cas, les opérations de dérivation du passage intestinal sont assez efficaces en formant une gastro-entéroanastomose avec exclusion simultanée du passage du duodénum.

En général, la complexité du problème du traitement des petites fistules intestinales défaillantes nécessite une approche collective de l'organisation du processus de traitement, lorsque les principales décisions sont prises par des examens de commission avec le développement de tactiques thérapeutiques en fonction de la situation clinique spécifique.

Une analyse des résultats permet de tirer les conclusions suivantes: la même mortalité dans les premiers stades (3-17 jours) du traitement des fistules avec l'utilisation d'approches conservatrices et chirurgicales indique l'adéquation du choix des tactiques thérapeutiques. Au premier stade, la prévision de la probabilité de fermeture indépendante de la fistule dans le contexte d'une thérapie conservatrice est importante. Dans le même temps, avec des opérations retardées (après 4 à 6 semaines), un taux de mortalité postopératoire assez élevé (71,5%) est observé. De toute évidence, les opérations à ce stade ont été effectuées involontairement, lorsqu'il n'était pas possible d'effectuer un soutien nutritionnel et de maintenir les fonctions vitales du corps au niveau requis.

Au cours des 2 premières semaines de l'existence de la fistule, les problèmes suivants sont les plus importants pour déterminer les tactiques chirurgicales: 1) les chances d'éliminer la fistule avec un traitement conservateur; 2) quelles sont les chances de maintenir au bon niveau les fonctions vitales du corps pendant longtemps pour effectuer une intervention chirurgicale à la fin (après 1,5 à 6 mois).

Un pronostic positif pour une fermeture indépendante de la fistule sans développement de troubles tardifs et nutritionnels sévères pendant la période de traitement est la situation la plus favorable. Chez ces patients, un traitement conservateur est indiqué. Si les chances de fermeture indépendante de la fistule sont faibles, les tactiques suivantes sont considérées comme rationnelles: chez les patients dont le pronostic d'un soutien nutritionnel adéquat et d'un traitement conservateur à long terme est positif, un traitement conservateur est effectué pour éliminer au maximum les signes d'inflammation aiguë et corriger les troubles EBV et protéiques. Les opérations visant à éliminer la fistule chez ces patients sont effectuées à la fin (après 2-6 mois). Si un soutien nutritionnel adéquat n'est pas possible et que le risque de développer de graves troubles électrolytiques et organiques dus à la fois à la fistule et au processus pathologique principal est élevé, ces patients sont montrés tôt (dans les 3 à 17 premiers jours) correction chirurgicale.